2) особого предназначения
3) ущерба, отравления
4) греховности, обнищания (+)
Тяжёлый депрессивный эпизод с психотическими симптомами может сопровождаться аффективно-конгруэнтным бредом, содержание которого соответствует ведущему снижению настроения, идеям безнадёжности и патологической вины. Наиболее характерны бред греховности и самообвинения, обнищания, виновности в несчастьях близких, а также ипохондрический и нигилистический бред. Поэтому правильным является сочетание фабул греховности и обнищания.
Бред греховности отражает чрезмерное, некорригируемое убеждение пациента в совершении непростительного проступка или моральной испорченности, тогда как бред обнищания связан с убеждённостью в утрате имущества, невозможности обеспечить себя и семью, иногда — несмотря на объективное финансовое благополучие. Эти идеи соответствуют депрессивной когнитивной триаде: негативному восприятию себя, окружающего мира и будущего. Бред ущерба и отравления чаще относится к персекуторной, или преследовательской, фабуле и типичнее для иных психотических состояний, хотя в отдельных случаях может сочетаться с депрессией.
Наличие бреда или галлюцинаций переводит депрессивное состояние в категорию тяжёлого эпизода с психотическими симптомами. Для диагностики важно установить, возникают ли психотические переживания преимущественно в рамках депрессивного синдрома и согласуются ли они с его содержанием; при аффективно-неконгруэнтном бреде необходимо расширить дифференциальную диагностику в отношении шизофрении, шизоаффективного расстройства и органических психических расстройств.
| Фабула психотических переживаний | Типичная клиническая трактовка | Связь с депрессивным аффектом | Пример содержания |
|---|---|---|---|
| Греховность, самообвинение | Аффективно-конгруэнтный депрессивный бред | Непосредственно отражает патологическую вину и низкую самооценку | Я совершил непростительный грех и заслуживаю наказания |
| Обнищание, разорение | Аффективно-конгруэнтный депрессивный бред | Соответствует идеям безнадёжности и катастрофического будущего | У меня ничего нет, семья обречена на голод , несмотря на сохранное материальное положение |
| Ипохондрическая | Часто встречается при тяжёлой депрессии с психотическими симптомами | Связана с убеждённостью в неизлечимой болезни или необратимом поражении организма | Органы сгнили, лечения не существует |
| Нигилистическая | Крайний вариант депрессивного психотического содержания, возможен синдром Котара | Выражает максимальную безнадёжность и отрицание существования тела, личности или мира | Я уже умер , внутри ничего нет , мир погиб |
| Ущерба, преследования, отравления | Персекуторная фабула | Не является наиболее типичной для депрессии; требует оценки других психотических расстройств | Соседи портят имущество , меня систематически травят |
| Особого происхождения или предназначения | Чаще относится к бреду величия, избранности или необычного происхождения | Обычно не соответствует депрессивному аффекту и может быть аффективно-неконгруэнтной | Я происходжу от особого рода , мне предназначена исключительная миссия |
Психотическая депрессия требует оценки суицидального риска, поскольку идеи греховности, наказания и безысходности могут непосредственно определять опасное поведение. Лечение обычно проводится антидепрессантом в сочетании с антипсихотиком; при выраженной суицидальной угрозе, кататонии, отказе от еды или резистентности может рассматриваться электросудорожная терапия. После купирования эпизода необходим контроль психотических симптомов и оценка вероятности биполярного расстройства.