2) психогенной депрессии
3) эндогенной депрессии (+)
4) расстройствах адаптации
Эндогенная депрессия в традиционной психиатрической классификации рассматривается как расстройство с преимущественно внутренними, биологически обусловленными механизмами развития, а не как непосредственная реакция на психотравмирующее событие. В современной диагностике этому понятию соответствуют депрессивный эпизод или рекуррентное депрессивное расстройство, а также депрессивная фаза биполярного расстройства. Основу лечения составляет психофармакотерапия антидепрессантами; при биполярной депрессии приоритет имеют нормотимики и/или атипичные антипсихотики, поскольку монотерапия антидепрессантами может спровоцировать инверсию фазы.
Необходимость медикаментозного лечения определяется стойкостью и выраженностью аффективной симптоматики: снижением настроения, ангедонией, психомоторной заторможенностью или ажитацией, нарушениями сна и аппетита, снижением концентрации, чувством вины и суицидальными мыслями. При меланхолических, психотических, тяжелых или затяжных депрессивных эпизодах психофармакотерапия особенно важна; при психотической депрессии антидепрессант обычно сочетают с антипсихотиком, а при высокой суицидальной опасности или резистентности может рассматриваться электросудорожная терапия.
Психотерапия при эндогенной депрессии применяется как значимый компонент комплексного лечения, но при среднетяжелом и тяжелом эпизоде обычно не заменяет лекарственную терапию. В отличие от реактивных состояний, выраженность эндогенной депрессии не объясняется только содержанием психотравмы и может сохраняться независимо от изменения внешних обстоятельств. Поэтому именно биологически направленное лечение является ведущим, а психотерапевтические методы дополняют его, способствуя восстановлению активности, профилактике рецидивов и повышению приверженности.
| Клиническое состояние | Ключевые признаки | Ведущий принцип лечения |
|---|---|---|
| Эндогенная депрессия | Стойкий депрессивный синдром, ангедония, биологические нарушения сна и аппетита, психомоторные изменения, возможны суицидальные и психотические симптомы | Психофармакотерапия как основной метод; психотерапия и другие методы — в составе комплексного лечения |
| Психогенная депрессия | Связь с психотравмой, реактивное начало, зависимость динамики симптомов от межличностной и жизненной ситуации | Психотерапия имеет ведущую роль; антидепрессанты применяются при выраженном, затяжном или осложненном течении |
| Расстройство адаптации | Эмоциональные или поведенческие симптомы возникают в ответ на стрессор и не достигают критериев самостоятельного депрессивного эпизода | Психотерапевтическая помощь, поддержка и коррекция стрессовой ситуации; лекарственная терапия обычно симптоматическая |
| Соматоформная вегетативная дисфункция | Вегетативные жалобы имитируют соматическое заболевание при отсутствии достаточного органического объяснения, выражена фиксация на телесных ощущениях | Психообразование, когнитивно-поведенческая терапия, коррекция тревоги; медикаменты подбираются по ведущему синдрому |
| Биполярная депрессия | Наличие в анамнезе маниакального или гипоманиакального эпизода, иногда — смешанных симптомов | Нормотимик или рекомендованный атипичный антипсихотик; антидепрессант не используют без учета риска инверсии фазы |
| Депрессия вследствие соматического или лекарственного фактора | Временная связь с заболеванием, эндокринным нарушением, интоксикацией или приемом препарата | Лечение основной причины и пересмотр лекарственной терапии; антидепрессанты назначают по клиническим показаниям |
Перед назначением препарата требуется исключить биполярное расстройство, соматическую патологию, употребление психоактивных веществ и лекарственно-индуцированные симптомы. Оценка суицидального риска проводится независимо от тяжести, субъективно заявленной пациентом. Эффект антидепрессанта развивается постепенно, поэтому необходимы контроль переносимости, динамики симптомов и приверженности лечению. При недостаточном ответе оценивают адекватность дозы и длительность курса, после чего рассматривают смену или потенцирование терапии.