2) диссоциации (+)
3) отрицания
4) идентификации
Расстройство множественной личности в современной терминологии соответствует диссоциативному расстройству идентичности и относится к группе диссоциативных расстройств. Его патогенетическим и клиническим ядром является патологически усиленная диссоциация — нарушение интеграции сознания, памяти, восприятия, эмоций, самовосприятия и контроля поведения. В результате формируются относительно автономные состояния идентичности, между которыми могут возникать непроизвольные переключения и эпизоды диссоциативной амнезии.
Диссоциативный процесс часто рассматривается как способ психической адаптации к повторяющемуся, особенно травматическому или непереносимому опыту, когда отдельные переживания, воспоминания и эмоциональные состояния изолируются друг от друга. Диагностически значимы не просто необычные ролевые проявления, а устойчивая прерывистость чувства собственной идентичности и агентности, изменения поведения и эмоциональных реакций, а также повторяющиеся пробелы в памяти, вызывающие выраженное страдание или нарушение социального и профессионального функционирования.
Изоляция аффекта означает отделение эмоционального компонента от осознания события, отрицание — непризнание факта или его значения, а идентификация — усвоение черт и моделей поведения другого человека. Эти механизмы могут встречаться у пациентов с различными психическими расстройствами, однако не объясняют характерную для данного состояния фрагментацию идентичности и памяти. Поэтому именно диссоциация является ведущим механизмом, определяющим клиническую картину и диагностическую принадлежность расстройства.
| Механизм или состояние | Основное клиническое содержание | Отличие от диссоциативного расстройства идентичности |
|---|---|---|
| Патологическая диссоциация | Разобщение интегрированных функций психики: идентичности, памяти, восприятия, аффекта, телесного самовосприятия и поведения. | Обусловливает смену состояний идентичности, ощущение потери контроля и диссоциативную амнезию; является центральным механизмом. |
| Изоляция аффекта | Сохранение представления о событии при снижении или утрате эмоционального отклика на него. | Не приводит к формированию автономных состояний идентичности и выраженным провалам памяти. |
| Отрицание | Психологическое непризнание факта, переживания или его субъективной значимости. | Может временно уменьшать тревогу, но не вызывает систематического нарушения интеграции самосознания. |
| Идентификация | Усвоение качеств, установок и моделей поведения другого человека или значимой группы. | Предполагает заимствование черт, а не непроизвольное сосуществование дискретных состояний идентичности. |
| Психотические расстройства | Возможны бред, галлюцинации, расстройства мышления и поведения. | При диссоциативном расстройстве нарушения идентичности и памяти не сводятся к психотическим симптомам; необходимо исключить психоз и действие веществ. |
| Пограничное расстройство личности | Характерны нестабильность отношений, самооценки и аффекта, импульсивность, эпизоды стресс-индуцированных диссоциативных переживаний. | Кратковременная диссоциация при стрессе не равнозначна устойчивой прерывистости идентичности с повторяющейся амнезией. |
| Симуляция или искусственное предъявление симптомов | Симптомы намеренно воспроизводятся ради внешней выгоды либо формируются без очевидной осознанной цели. | При диссоциативном расстройстве симптомы непроизвольны, клинически значимы и подтверждаются целостной динамикой состояния и анамнезом. |
Диагностика требует длительного клинического наблюдения и оценки симптомов в разных ситуациях, поскольку проявления могут быть скрытыми или восприниматься пациентом как обычные провалы памяти. Обязательно исключаются неврологические заболевания, эпилептические приступы, интоксикация, абстиненция и другие психические расстройства. Основным методом лечения является травма-информированная психотерапия с этапами стабилизации, развития контроля над состояниями и постепенной интеграции памяти и идентичности. Лекарственные средства применяются преимущественно для коррекции сопутствующих депрессивных, тревожных, посттравматических и других симптомов, поскольку специфической фармакотерапии диссоциативного расстройства не существует.