2) биопсии (+)
3) пальцевого исследования
4) трансректального ультразвукового исследования
Дифференциация первичного рака анального канала и аденокарциномы прямой кишки, распространяющейся дистально, основывается прежде всего на морфологическом исследовании биопсийного материала. Определяют гистологический тип опухоли, степень дифференцировки и признаки тканевой принадлежности. Для первичного плоскоклеточного рака анального канала характерны плоскоклеточная дифференцировка и экспрессия маркеров p40, p63, CK5/6; для колоректальной аденокарциномы — железистое строение, продукция муцина и экспрессия CK20, CDX2, SATB2.
Пальцевое исследование и ректороманоскопия позволяют определить уровень расположения, протяжённость и характер роста новообразования, однако не всегда устанавливают его происхождение в зоне аноректального перехода. Трансректальное ультразвуковое исследование преимущественно оценивает глубину инвазии стенки и состояние регионарных лимфатических узлов, то есть используется главным образом для локального стадирования. Биопсия должна быть взята из наиболее информативного участка опухоли; при сомнительной морфологии применяют иммуногистохимическое исследование.
| Критерий | Первичный рак анального канала | Рак прямой кишки с переходом на анальный канал | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Преимущественный гистологический тип | Плоскоклеточный рак | Аденокарцинома кишечного типа | Наиболее важный признак, устанавливаемый при биопсии |
| Архитектоника опухоли | Солидные комплексы плоских клеток, возможны раковые жемчужины | Железистые структуры, просветы, внутрипросветная слизь | Отражает тканевое происхождение опухоли |
| Иммуногистохимический профиль | p40, p63, CK5/6; часто отмечается блоковая экспрессия p16 | CK20, CDX2, SATB2; обычно соответствует колоректальному фенотипу | Помогает при низкодифференцированных и смешанных опухолях |
| Эндоскопическая локализация | Эпицентр в пределах анального канала | Эпицентр в прямой кишке с дистальным распространением | Важна для анатомической оценки, но сама по себе не заменяет морфологию |
| Пальцевое исследование | Определяет инфильтрацию анального канала, сфинктера и перианальных тканей | Выявляет низко расположенную опухоль прямой кишки и её распространение книзу | Уточняет распространённость и резектабельность, но не всегда гистогенез |
| Трансректальное ультразвуковое исследование | Оценивает глубину инвазии и поражение сфинктерного комплекса | Определяет глубину прорастания стенки прямой кишки и регионарные узлы | Метод локального стадирования, а не окончательной верификации типа опухоли |
Таким образом, визуализация и физикальное обследование отвечают преимущественно на вопросы о локализации и распространённости процесса. Окончательное различение опухолей основано на результатах биопсии с гистологическим и, при необходимости, иммуногистохимическим анализом. Это принципиально важно, поскольку плоскоклеточный рак анального канала и аденокарцинома прямой кишки имеют различную биологию и требуют разных лечебных подходов. При неинформативном образце исследование повторяют с прицельной биопсией из зоны предполагаемого эпицентра.