2) тревожному (уклоняющемуся) расстройству личности
3) диссоциативным расстройствам (+)
4) биполярному аффективному расстройству
Описанное состояние соответствует диссоциативному расстройству идентичности — форме диссоциативных расстройств, при которой нарушается интеграция идентичности, сознания, памяти, восприятия и контроля поведения. У пациента выявляются два или более относительно самостоятельных состояния идентичности, между которыми могут различаться эмоциональные реакции, особенности поведения, самоощущение и доступ к автобиографическим воспоминаниям. Переходы между состояниями нередко сопровождаются диссоциативной амнезией: пациент не помнит отдельные события, действия или значимые сведения о себе, причем эти пробелы выходят за пределы обычной забывчивости.
Диссоциация представляет собой патологическое разобщение психических функций, которые обычно интегрированы в единое чувство непрерывности личности. Формирование расстройства может быть связано с тяжелыми или повторяющимися психотравмирующими событиями, особенно в детском возрасте, однако наличие травмы не является самостоятельным диагностическим критерием. Диагноз устанавливают клинически после исключения употребления психоактивных веществ, эпилепсии и других неврологических заболеваний, психотических расстройств, а также культурно обусловленных состояний.
| Признак | Диссоциативное расстройство идентичности | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Идентичность | Два или более отчетливо различающихся состояния идентичности с периодическим изменением самовосприятия и контроля поведения | Основной диагностический признак; не характерен для тревожного расстройства личности или соматоформной дисфункции |
| Память | Повторяющиеся пробелы в памяти, связанные с повседневными событиями, личной информацией или травмирующими эпизодами | Амнезия обусловлена диссоциацией, а не обычной забывчивостью; при биполярном расстройстве такие провалы не являются ведущим критерием |
| Поведение и эмоциональные реакции | Могут существенно меняться при переходе между состояниями идентичности: речь, манеры, цели, аффект, отношение к окружающим | Изменения имеют эпизодический характер и связаны с диссоциативными состояниями, а не только с колебаниями настроения |
| Настроение | Колебания аффекта вторичны смене диссоциативных состояний и не обязательно образуют самостоятельные маниакальные или депрессивные эпизоды | При биполярном аффективном расстройстве обязательны эпизоды мании, гипомании и/или депрессии; множественных идентичностей нет |
| Соматические проявления | Возможны диссоциативные симптомы, включая изменения чувствительности, движения или ощущения принадлежности тела | При соматоформной вегетативной дисфункции преобладают жалобы на симптомы вегетативной системы без структурного заболевания, но без смены идентичности |
| Исключение иных причин | Симптомы не должны лучше объясняться веществами, неврологическим заболеванием, психозом или принятыми культурными практиками | Исключение альтернативных диагнозов необходимо для подтверждения диссоциативной природы расстройства |
| Принцип лечения | Поэтапная травма-фокусированная психотерапия: стабилизация, развитие навыков регуляции и интеграция диссоциированных состояний | Фармакотерапия применяется преимущественно для коморбидных депрессивных, тревожных и посттравматических симптомов, но не устраняет диссоциацию непосредственно |
Диссоциативное расстройство идентичности не следует отождествлять с шизофренией: наличие нескольких состояний идентичности не означает присутствия галлюцинаций или бреда. Важное значение имеют подробный сбор анамнеза, оценка эпизодов потери времени и наблюдение за изменениями состояния пациента. Лечение направлено на повышение безопасности, снижение диссоциации и постепенное восстановление согласованности памяти, идентичности и поведения.