2) правил в отношениях с ближайшим окружением
3) личного культа силы и успешности
4) современных стандартов внешности и их связь с успешностью (+)
В когнитивно-бихевиоральной модели нервной анорексии макросоциальный, или культуральный, уровень представлен усвоенными представлениями общества о правильной внешности, худобе, привлекательности и их связи с успехом, самоконтролем и социальной ценностью. Под воздействием медиа, рекламы, социальных сетей и норм значимого окружения формируется интернализация идеала худого тела — восприятие культурного стандарта как личной обязательной цели. Поэтому именно убеждения о современных стандартах внешности и их значении для успешности относятся к макросоциальным дисфункциональным установкам.
В дальнейшем эти установки включаются в индивидуальную когнитивную схему сверхценности массы тела и формы тела: самооценка начинает чрезмерно зависеть от способности контролировать питание и поддерживать определённую фигуру. Типичны условные правила вроде если я похудею, то стану более успешной и принятой или увеличение массы тела означает потерю контроля . Ограничительное пищевое поведение, постоянное взвешивание, проверка отражения, избегание еды и чрезмерные физические нагрузки временно снижают тревогу либо создают ощущение достижения цели, что закрепляет патологический цикл.
Культуральный фактор не является самостоятельным диагностическим критерием и не объясняет заболевание без учёта биологических, личностных и семейно-средовых влияний. Диагностическое значение имеют сформировавшиеся последствия этих убеждений: значимо низкая масса тела, интенсивный страх её увеличения или устойчивое поведение, препятствующее набору веса, а также нарушение восприятия собственного тела и чрезмерное влияние массы или формы тела на самооценку.
| Уровень когнитивно-поведенческой модели | Типичное содержание | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Макросоциальный, культуральный | Идеал худобы, отождествление привлекательности и успеха с определённой фигурой, социальное поощрение снижения веса | Формирует фон для интернализации стандарта внешности и развития сверхценности контроля массы тела |
| Микросоциальный, межличностный | Правила и ожидания в отношениях с семьёй, сверстниками и другими значимыми людьми; опыт критики внешности или одобрения похудения | Поддерживает зависимость самооценки от внешней оценки, но не относится непосредственно к макросоциальному уровню |
| Глубинные убеждения | Моя ценность определяется внешностью , контроль веса доказывает силу и дисциплинированность | Обеспечивают устойчивость расстройства и генерализуют значение пищевого поведения за пределы внешности |
| Условные правила и когнитивные искажения | Дихотомическое мышление, катастрофизация прибавки веса, избирательное внимание к телу, переоценка отдельных признаков внешности | Поддерживают ошибочную интерпретацию нормальных изменений тела как угрозы статусу и самооценке |
| Поддерживающее поведение | Ограничение питания, ритуалы приёма пищи, взвешивание, проверки тела, избегание высококалорийных продуктов, чрезмерные тренировки | Кратковременно уменьшают тревогу и создают чувство контроля, но закрепляют расстройство и усугубляют истощение |
| Ключевые диагностические признаки | Значимо низкая масса тела, страх набора веса, действия против восстановления веса, нарушение образа тела, недооценка тяжести состояния | Позволяют диагностировать нервную анорексию; наличие культуральных убеждений само по себе недостаточно |
В терапии, прежде всего в расширенной когнитивно-поведенческой терапии, выявляют и подвергают проверке убеждения о связи худобы с ценностью и достижениями. Используются регуляризация питания, поведенческие эксперименты, постепенное уменьшение проверок тела и экспозиция к вызывающим тревогу продуктам или ситуациям. При работе с подростками дополнительно оцениваются семейные и межличностные факторы, а при выраженном истощении необходимы медицинский контроль и коррекция соматических осложнений.