2) пневмококк
3) легионелла
4) моракселла
Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) — грамотрицательная аэробная неферментирующая бактерия, которая наиболее часто рассматривается как ведущий аэробный возбудитель гнойно-деструктивных поражений лёгких. Она особенно значима при госпитальной пневмонии, искусственной вентиляции лёгких, бронхоэктазах, муковисцидозе, иммунодефицитах и предшествующей антибактериальной терапии. Вырабатываемые ею эластаза, экзотоксин A, фосфолипазы и пиоцианин повреждают эпителий и сосудистую стенку, вызывают ишемию, некроз и быстрое формирование полостей распада; биоплёнка способствует персистированию инфекции и устойчивости к антибиотикам.
Диагноз подтверждают выявлением возбудителя в материале из нижних дыхательных путей с обязательным определением антибиотикочувствительности: предпочтительны бронхоальвеолярный лаваж или защищённый материал при бронхоскопии, поскольку обычная мокрота может отражать колонизацию дыхательных путей. На рентгенограмме и особенно при компьютерной томографии обнаруживаются инфильтрация, полость деструкции, иногда с уровнем жидкости, множественные очаги распада или абсцедирование. Эмпирическая терапия при высокой вероятности синегнойной инфекции должна включать антисинегнойный β-лактам, например пиперациллин/тазобактам, цефепим, цефтазидим или меропенем, с последующей деэскалацией по результатам посева.
| Возбудитель | Типичные условия и факторы риска | Признаки поражения | Диагностический и лечебный акцент |
|---|---|---|---|
| Pseudomonas aeruginosa | Госпитальная инфекция, ИВЛ, бронхоэктазы, муковисцидоз, иммунодефицит | Быстрое некротизирующее воспаление, полости распада, множественные абсцессы | Посев материала из нижних дыхательных путей; антисинегнойные антибиотики с коррекцией по чувствительности |
| Staphylococcus aureus | Постгриппозная пневмония, внутривенное употребление наркотиков, госпитальная инфекция | Некротизирующая пневмония, пневматоцеле, эмпиема, возможна гематогенная диссеминация | Исследование крови и респираторного материала; учитывают риск MRSA |
| Streptococcus pneumoniae | Внебольничная пневмония, аспления, пожилой возраст | Чаще крупозная инфильтрация, деструкция возможна, но менее характерна | ПЦР или посев, антиген пневмококка; стандартная терапия β-лактамами при чувствительности |
| Legionella pneumophila | Аэрозольный путь, системы водоснабжения, гостиницы, стационары | Тяжёлая интерстициально-альвеолярная пневмония, деструкция не является ведущим признаком | Антиген мочи и ПЦР; необходимы макролид или респираторный фторхинолон |
| Moraxella catarrhalis | ХОБЛ, пожилой возраст, обострение хронической бронхиальной инфекции | Обычно бронхит или нетяжёлая пневмония, выраженное абсцедирование редко | Посев с учётом продукции β-лактамаз; предпочтительны защищённые пенициллины |
| Анаэробная микрофлора | Аспирация содержимого ротоглотки, нарушение сознания, дисфагия | Зловонная мокрота, абсцесс лёгкого, полость с уровнем жидкости, эмпиема | Часто полимикробная инфекция; требуется покрытие анаэробов, но это не аэробный возбудитель |
Псевдомонадная инфекция особенно вероятна при поздней госпитальной пневмонии и наличии структурного поражения бронхолёгочной системы. Отсутствие роста бактерии в мокроте не исключает инфекцию, если материал получен после антибиотикотерапии или отражает неадекватный участок дыхательных путей. Тяжёлая дыхательная недостаточность, септический шок и быстрое увеличение полостей распада требуют немедленного начала адекватной эмпирической терапии и поиска осложнений, включая абсцесс и эмпиему. После получения микробиологических данных лечение сужают до наиболее эффективного и наименее токсичного режима.