2) лёгочной гипертензии (+)
3) перекрестного сброса крови
4) веноартериального сброса крови
Акцент II тона над лёгочной артерией является классическим аускультативным признаком лёгочной гипертензии. Он определяется преимущественно во II межрёберном промежутке слева от грудины и проявляется усилением лёгочного компонента II тона (P2) по сравнению с аортальным компонентом. При повышении давления в лёгочной артерии створки клапана лёгочной артерии закрываются при более высоком градиенте давления, что увеличивает интенсивность звука; при выраженной гипертензии P2 может становиться резким и пальпируемым.
Признак отражает повышение давления в малом круге кровообращения, но сам по себе не позволяет установить причину или степень заболевания. Современное определение лёгочной гипертензии основано на данных катетеризации правых отделов сердца: среднее давление в лёгочной артерии в покое более 20 мм рт. ст.; для прекапиллярной формы дополнительно характерны давление заклинивания лёгочной артерии не более 15 мм рт. ст. и лёгочное сосудистое сопротивление более 2 единиц Вуда. Эхокардиография используется для неинвазивной оценки вероятности лёгочной гипертензии и признаков перегрузки правого желудочка.
| Состояние | Основной гемодинамический механизм | Изменения II тона | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Лёгочная гипертензия | Повышение давления в лёгочной артерии вследствие увеличения лёгочного сосудистого сопротивления, гиперволемии малого круга или посткапиллярного застоя | Выраженный и нередко резко звучный P2 над лёгочной артерией | Акцент II тона, парастернальная пульсация правого желудочка, систолический шум трикуспидальной регургитации |
| Большой артериовенозный сброс слева направо | Увеличение лёгочного кровотока; при длительном существовании возможно формирование вторичной лёгочной гипертензии | Акцент P2 возможен главным образом при повышении давления в лёгочной артерии | При дефекте межпредсердной перегородки типично фиксированное расщепление II тона; возможны признаки перегрузки правых отделов сердца |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Сброс крови из левого желудочка в правый с перегрузкой малого круга | P2 усиливается при развитии лёгочной гипертензии | Грубый пансистолический шум вдоль левого края грудины; при синдроме Эйзенменгера шум может ослабевать |
| Перекрёстный сброс | Смешивание крови при близком равенстве давлений в сообщающихся камерах или сосудах | Сам по себе не вызывает специфического акцента P2 | Клиника зависит от уровня сообщения, направления преимущественного сброса и выраженности гипоксемии |
| Веноартериальный сброс справа налево | Поступление венозной крови в системный кровоток с уменьшением лёгочного кровотока или обходом лёгких | Акцент P2 не является характерным признаком | Цианоз, гипоксемия, компенсаторный эритроцитоз; возможны изменения интенсивности II тона при сопутствующих пороках |
| Лёгочная гипертензия при заболеваниях левых отделов сердца | Повышение давления наполнения левого предсердия с ретроградной передачей давления в лёгочные вены и артерии | Часто выявляется усиленный P2 | Одышка, признаки застоя в малом круге, патологические III или IV тоны, признаки митрального или аортального порока |
При интерпретации аускультативной картины важно учитывать громкость II тона над аортой, толщину грудной стенки и наличие сопутствующих пороков сердца. Подозрение на лёгочную гипертензию подтверждают эхокардиографией с оценкой скорости трикуспидальной регургитации и размеров правых отделов сердца, а окончательную верификацию выполняют при катетеризации правых отделов сердца. Дальнейшая диагностика направлена на установление группы заболевания по классификации лёгочной гипертензии, поскольку лечение зависит от её механизма.