2) фраксипарин
3) урокиназу (+)
4) клопидегрел
Тромбоэмболия лёгочных артерий высокого риска сопровождается гемодинамической нестабильностью: остановкой кровообращения, обструктивным шоком или стойкой артериальной гипотензией. Окклюзия лёгочного сосудистого русла резко повышает лёгочное сосудистое сопротивление, вызывает перегрузку и острую недостаточность правого желудочка, снижает сердечный выброс и может быстро привести к летальному исходу. Поэтому требуется не только антикоагуляция, но и экстренная реперфузия лёгочных артерий.
Урокиназа относится к фибринолитикам и активирует превращение плазминогена в плазмин. Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин тромба, что уменьшает объём обструкции, снижает давление в лёгочной артерии и нагрузку на правый желудочек, улучшает лёгочную и системную гемодинамику. При отсутствии противопоказаний системный тромболизис является методом выбора при ТЭЛА высокого риска; в современной практике также широко применяется альтеплаза.
Дабигатран и надропарин (фраксипарин) подавляют образование новых фибриновых масс и предупреждают прогрессирование тромбоза, но не обеспечивают достаточно быстрое растворение уже сформировавшегося массивного тромба. Клопидогрел ингибирует агрегацию тромбоцитов и не является средством реперфузионной терапии при венозной тромбоэмболии. После стабилизации состояния антикоагуляция необходима для профилактики рецидива, однако в острой фазе высокого риска она не заменяет тромболитическое лечение.
| Категория ТЭЛА | Основные критерии | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Высокий риск | Остановка кровообращения, обструктивный шок или стойкое снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст. либо его падение на 40 мм рт. ст. и более продолжительностью свыше 15 минут | Немедленная реперфузия: системный тромболизис; при противопоказаниях или неэффективности — хирургическая или катетерная эмболэктомия |
| Промежуточно-высокий риск | Гемодинамическая стабильность при наличии дисфункции правого желудочка и повышенных биомаркеров повреждения миокарда, прежде всего тропонина | Антикоагуляция и тщательный мониторинг; реперфузия при ухудшении, рутинный тромболизис обычно не проводится из-за риска кровотечения |
| Промежуточно-низкий риск | Стабильная гемодинамика и наличие только одного признака: дисфункции правого желудочка или повышения кардиомаркеров | Антикоагулянтная терапия, оценка клинического риска и наблюдение |
| Низкий риск | Стабильное состояние, отсутствие значимой дисфункции правого желудочка и отрицательные кардиомаркеры; низкие баллы PESI или sPESI | Антикоагуляция, у отобранных пациентов — ранняя выписка и амбулаторное лечение |
| Фибринолитик | Урокиназа активирует плазминоген и ускоряет лизис фибринового каркаса тромба | Быстрое уменьшение тромботической обструкции и восстановление лёгочной гемодинамики |
| Антикоагулянты | Надропарин и дабигатран тормозят образование и рост тромба, но не обеспечивают немедленную реканализацию | Используются для предотвращения прогрессирования и рецидива ТЭЛА, а не как единственный метод спасения при шоке |
Перед тромболизисом оценивают риск тяжёлого кровотечения, включая активное кровотечение, недавнее внутричерепное кровоизлияние и другие абсолютные противопоказания. При невозможности системной фибринолитической терапии предпочтение отдают хирургическому удалению эмбола или эндоваскулярной экстракции. Диагностическую основу обычно составляют КТ-ангиография лёгочных артерий, признаки перегрузки правого желудочка и клиническая оценка гемодинамики.