2) только после санации очага инфекции
3) через 6 часов от постановки диагноза
4) в течение первого часа от постановки диагноза (+)
При септическом шоке антибактериальная терапия широкого спектра должна быть начата немедленно, оптимально — в течение первого часа после распознавания состояния. Септический шок сопровождается системной воспалительной реакцией, патологической вазодилатацией, повышенной проницаемостью сосудов и нарушением микроциркуляции, что быстро приводит к тканевой гипоперфузии и полиорганной дисфункции. Раннее введение эффективных антибиотиков снижает бактериальную нагрузку и вероятность прогрессирования необратимых гемодинамических и метаболических нарушений.
Лечение начинают эмпирически, поскольку результат посевов и определения чувствительности становится доступен значительно позже. Препарат или комбинацию препаратов выбирают с учётом предполагаемого очага инфекции, вероятных возбудителей, локальной антибиотикорезистентности, предшествующей терапии и факторов риска инфекции, вызванной мультирезистентными микроорганизмами. Посевы крови и другого клинического материала желательно взять до введения антибиотиков, однако диагностические процедуры не должны существенно задерживать начало терапии.
Санация очага инфекции является обязательной частью лечения, но выполняется параллельно и не служит условием для начала антибиотикотерапии. Одновременно проводят инфузионную ресусцитацию, оценивают уровень лактата, обеспечивают мониторинг перфузии и при сохраняющейся гипотензии назначают вазопрессорную поддержку, обычно норэпинефрин. После получения микробиологических данных терапию необходимо сузить до наиболее целенаправленной и безопасной схемы либо прекратить при исключении бактериальной инфекции.
| Компонент ведения | Практический принцип | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Срок начала антибиотикотерапии | Как можно раньше, оптимально в течение первого часа после распознавания септического шока | Снижает продолжительность неконтролируемой инфекции и риск прогрессирования органной дисфункции |
| Микробиологическая диагностика | Забор как минимум двух комплектов гемокультур и материала из предполагаемого очага до антибиотиков, если это не вызывает задержки | Позволяет идентифицировать возбудителя и перейти от эмпирической к этиотропной терапии |
| Эмпирический спектр | Покрытие вероятных грамположительных и грамотрицательных возбудителей; при показаниях — анаэробов, MRSA, синегнойной палочки и других резистентных патогенов | Выбор определяется очагом, тяжестью состояния, анамнезом антибиотикотерапии и локальными данными резистентности |
| Санация очага | Дренирование абсцесса, удаление инфицированного катетера, хирургическое устранение источника или другая процедура выполняются без неоправданной отсрочки | Антибиотики недостаточны при сохраняющемся анатомическом источнике инфекции |
| Гемодинамическая поддержка | Кристаллоидные растворы при гипоперфузии; при сохраняющейся гипотензии — норэпинефрин для поддержания среднего АД около 65 мм рт. ст. | Восстанавливает системную перфузию и уменьшает риск ишемического повреждения органов |
| Контроль эффективности | Повторная оценка перфузии, артериального давления, диуреза, сознания, лактата и клинического ответа | Позволяет своевременно корректировать инфузионную и вазопрессорную терапию |
| Деэскалация | После идентификации возбудителя — сужение спектра, коррекция дозы по функции почек и прекращение ненужной терапии | Снижает токсичность, риск Clostridioides difficile-инфекции и дальнейшего отбора резистентности |
Таким образом, первый час является критическим временным интервалом для назначения адекватной эмпирической антибактериальной терапии при септическом шоке. Отсрочка до санации очага или ожидания результатов посевов увеличивает продолжительность тканевой гипоперфузии и риск неблагоприятного исхода. Антибиотики должны сочетаться с ранней оценкой источника инфекции, поддержанием перфузии и последующей коррекцией лечения по данным микробиологии.