2) на IV и V ступенях терапии по GINA (+)
3) только в случаях сочетания с ХОБЛ
4) на всех ступенях терапии по GINA
Тиотропий — ингаляционный антихолинергический препарат длительного действия (LAMA), блокирующий преимущественно M3-рецепторы гладкомышечных клеток бронхов. Это препятствует ацетилхолин-индуцированной бронхоконстрикции, способствует поддержанию бронходилатации и частично уменьшает гиперсекрецию слизи. При бронхиальной астме он используется как дополнительная, а не базовая противовоспалительная терапия.
Согласно стратегии GINA, тиотропий может быть добавлен на IV ступени при сохраняющихся симптомах или обострениях несмотря на оптимизированную терапию ингаляционным глюкокортикостероидом в комбинации с длительно действующим β2-агонистом. На V ступени он рассматривается среди дополнительных препаратов после консультации специалиста и уточнения фенотипа заболевания. Эффект LAMA выражается главным образом в небольшом улучшении функции лёгких и снижении риска обострений; выраженного самостоятельного влияния на повседневные симптомы обычно не ожидается.
На I–III ступенях приоритет имеют содержащие ингаляционный глюкокортикостероид режимы, прежде всего противовоспалительная терапия с использованием ICS-формотерола или комбинации ICS-LABA в зависимости от ступени и клинической ситуации. Тиотропий не заменяет ингаляционный глюкокортикостероид и не применяется в качестве монотерапии астмы. Его назначение не ограничивается сочетанием астмы с ХОБЛ, хотя при наличии перекрёстных признаков бронхиальной обструкции он также может быть клинически обоснован.
| Ступень GINA | Основной принцип лечения | Место тиотропия |
|---|---|---|
| I | Минимальная противовоспалительная терапия, обычно по потребности | Рутинно не назначается; доказательств для включения LAMA в начальную терапию недостаточно |
| II | Регулярная низкодозовая терапия, содержащая ингаляционный глюкокортикостероид | Не является стандартной добавочной терапией при контролируемой астме |
| III | Переход к низкодозовой комбинации ICS-LABA или эквивалентному режиму | Рассматривается не как обычный компонент ступени, а преимущественно после проверки приверженности, техники ингаляции и факторов риска |
| IV | Среднедозовая ICS-LABA либо другой эквивалентный контролирующий режим | Дополнительный LAMA при недостаточном контроле или сохраняющемся риске обострений, несмотря на оптимизированную базисную терапию |
| V | Специализированное ведение тяжёлой астмы и оценка возможности таргетной терапии | Один из вариантов дополнительной терапии; назначается после фенотипирования и исключения модифицируемых причин неконтролируемого течения |
| Любая ступень | Оценка ответа на лечение, правильности диагноза, техники ингаляции и приверженности | Не должен использоваться вместо ICS-содержащей терапии или автоматически при любом варианте бронхиальной обструкции |
Таким образом, тиотропий занимает место дополнительного бронходилататора при недостаточном контроле астмы на высоких ступенях лечения. Перед его назначением необходимо подтвердить диагноз, оценить обратимость обструкции, технику ингаляции и регулярность базисной терапии. Наиболее рациональное применение препарата связано с персистирующей астмой и повторными обострениями, а не с изолированным эпизодом бронхоспазма. Сочетание с ХОБЛ не является обязательным условием для его использования.