2) тромбоэмболии легочной артерии (+)
3) разрыва пищевода
4) расслаивающей аневризмы аорты
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) наиболее вероятна при сочетании внезапно возникшей одышки и боли в грудной клетке. Закупорка ветвей лёгочной артерии тромботическими массами приводит к острому увеличению лёгочного сосудистого сопротивления, нарушению перфузии и несоответствию вентиляции и кровотока. При поражении периферических ветвей возникает ишемия лёгочной ткани и раздражение плевры, поэтому боль обычно острая, колющая, усиливается при вдохе и кашле; при массивной эмболии возможны загрудинная боль, синкопальное состояние, артериальная гипотензия и признаки острой перегрузки правого желудочка.
Клиническую вероятность ТЭЛА оценивают с использованием валидированных шкал, прежде всего Wells или Geneva. При низкой или промежуточной вероятности применяют D-димер: нормальный результат позволяет исключить ТЭЛА, а у пациентов старше 50 лет предпочтительно использовать возрастной порог. Основным методом подтверждения диагноза является компьютерная томографическая ангиопульмонография; при противопоказаниях к контрастированию используют вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию. На электрокардиограмме наиболее часто выявляется синусовая тахикардия, тогда как сочетание S1Q3T3 является малочувствительным и неспецифичным признаком.
В пользу ТЭЛА также свидетельствуют односторонний отёк и боль в нижней конечности как проявления тромбоза глубоких вен, кровохарканье, гипоксемия и факторы риска: недавняя операция или иммобилизация, активное злокачественное новообразование, беременность, приём эстрогенов, предшествующая венозная тромбоэмболия. Острый перикардит обычно сопровождается позиционной болью и диффузным подъёмом сегмента ST, разрыв пищевода — эпизодом интенсивной рвоты и медиастинальной эмфиземой, а расслоение аорты — внезапной разрывающей болью с возможной асимметрией пульса или неврологическим дефицитом.
| Состояние | Характер боли и начала | Типичные сопутствующие признаки | Ключевой диагностический подход |
|---|---|---|---|
| ТЭЛА | Внезапная боль, часто плевритическая; одновременно появляется одышка | Тахикардия, гипоксемия, кровохарканье, признаки тромбоза глубоких вен; при тяжёлом течении — синкопе и гипотензия | Оценка клинической вероятности, D-димер при невысокой вероятности, КТ-ангиопульмонография; эхокардиография выявляет перегрузку правого желудочка |
| Острый перикардит | Острая плевритическая боль, уменьшается в положении сидя с наклоном вперёд | Шум трения перикарда, лихорадка; возможен перикардиальный выпот | ЭКГ с диффузным подъёмом ST и депрессией PR, эхокардиография для оценки выпота и тампонады |
| Разрыв пищевода | Боль обычно возникает после сильной рвоты или натуживания, быстро нарастает | Рвота, дисфагия, подкожная эмфизема, лихорадка, признаки медиастинита и сепсиса | КТ грудной клетки и контрастное исследование пищевода; состояние требует неотложной хирургической тактики |
| Расслоение аорты | Максимально интенсивная внезапная разрывающая или мигрирующая боль | Асимметрия пульса и артериального давления, новый шум аортальной регургитации, ишемические или неврологические осложнения | КТ-ангиография аорты, чреспищеводная эхокардиография или МР-ангиография |
| Острый коронарный синдром | Давящая или жгучая загрудинная боль, чаще длительная и не связанная с дыханием | Холодный пот, тошнота, иррадиация в руку или нижнюю челюсть; возможны изменения ЭКГ | Серийное определение высокочувствительного тропонина и оценка динамики ЭКГ |
| Пневмоторакс | Внезапная односторонняя боль и одышка, нередко после нагрузки или травмы | Ослабление дыхания, тимпанит, при напряжённом варианте — гипотензия и смещение средостения | Рентгенография или ультразвуковое исследование лёгких; при напряжённом пневмотораксе декомпрессия выполняется немедленно |
Тактика лечения ТЭЛА определяется риском ранней смерти, прежде всего наличием гемодинамической нестабильности и дисфункции правого желудочка. При стабильном состоянии основой терапии является антикоагуляция, а при шоке или стойкой гипотензии рассматривают системный тромболизис либо катетерное или хирургическое удаление тромба. Внезапная одышка с плевритической болью требует немедленной оценки жизненно важных функций и исключения других жизнеугрожающих причин. Отрицательный D-димер может исключать ТЭЛА только при соответствующей невысокой клинической вероятности.