2) неингаляционные гормональные препараты
3) ингаляционные глюкокортикостероиды
4) бронходилататоры длительного действия (+)
Бронходилататоры длительного действия составляют основу поддерживающей фармакотерапии хронической обструктивной болезни лёгких, поскольку непосредственно уменьшают стойкое ограничение воздушного потока и динамическую гиперинфляцию. К ним относятся длительно действующие β2-агонисты (ДДБА, LABA), расслабляющие гладкую мускулатуру бронхов через стимуляцию β2-адренорецепторов, и длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХ, LAMA), блокирующие бронхоконстрикторное действие ацетилхолина на М3-рецепторы. Такое лечение уменьшает одышку, повышает переносимость физической нагрузки, улучшает качество жизни и снижает риск обострений.
При выраженной симптоматике или повышенном риске обострений предпочтительна двойная бронходилатация LABA/LAMA, превосходящая монотерапию по влиянию на функцию лёгких и клинические проявления. Ингаляционные глюкокортикостероиды не являются универсальной базисной монотерапией ХОБЛ: их добавляют к длительно действующим бронходилататорам преимущественно при повторных обострениях, особенно при повышенном содержании эозинофилов крови, либо при сочетании ХОБЛ с бронхиальной астмой. Системные глюкокортикостероиды применяют коротким курсом при обострении, поскольку длительный приём связан со стероидной миопатией, остеопорозом, метаболическими нарушениями и другими системными осложнениями.
| Фармакологический подход | Основное действие | Место в терапии ХОБЛ | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| LAMA | Блокада М3-холинорецепторов, уменьшение вагусной бронхоконстрикции | Базисная длительная терапия; особенно эффективны для предупреждения обострений | Возможны сухость во рту, задержка мочи; необходим правильный выбор ингалятора |
| LABA | Длительная стимуляция β2-адренорецепторов и расслабление бронхиальной мускулатуры | Поддерживающее уменьшение одышки и ограничения физической активности | При недостаточном эффекте целесообразно добавление LAMA |
| LABA/LAMA | Воздействие на два независимых механизма бронходилатации | Предпочтительный вариант при значимой симптоматике и повышенном риске обострений | Требует оценки приверженности, техники ингаляции и переносимости компонентов |
| LABA/LAMA/ИГКС | Бронходилатация в сочетании с подавлением эозинофильного воспаления | Повторные обострения на двойной терапии, особенно при эозинофилии; обязательно при сопутствующей астме | Повышение риска пневмонии, кандидоза полости рта и дисфонии |
| Системные глюкокортикостероиды | Быстрое системное противовоспалительное действие | Короткий курс при среднетяжёлом или тяжёлом обострении | Не рекомендуются для постоянной поддерживающей терапии из-за системных нежелательных реакций |
| Антилейкотриеновые препараты | Блокада лейкотриен-опосредованного воспаления и бронхоспазма | Применяются преимущественно при отдельных фенотипах бронхиальной астмы | Доказательств эффективности для базисного лечения ХОБЛ недостаточно |
Эффективность поддерживающей терапии оценивают по динамике одышки, переносимости нагрузок, частоте обострений и потребности в препаратах быстрого действия. При сохраняющихся симптомах необходимо проверить технику ингаляции, приверженность лечению и наличие сопутствующих заболеваний до усиления фармакотерапии. Короткодействующие бронходилататоры сохраняют значение как препараты для быстрого облегчения симптомов, но не заменяют регулярную длительно действующую терапию. Лечение дополняют отказом от курения, вакцинацией, физической активностью и лёгочной реабилитацией.