2) пневмоторакса
3) острого респираторного заболевания
4) острой пневмонии
Эмфизема лёгких характеризуется патологическим расширением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол и разрушением альвеолярных перегородок. Утрата эластической тяги лёгочной ткани приводит к спадению мелких дыхательных путей на выдохе, задержке воздуха и формированию хронической гиперинфляции. Поэтому увеличивается переднезадний размер грудной клетки, рёбра занимают более горизонтальное положение, диафрагма уплощается, а грудная клетка приобретает бочкообразную форму; одышка обусловлена повышенной работой дыхания, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений и прогрессирующим ограничением воздушного потока.
Изменение ногтевых фаланг по типу барабанных палочек и ногтей по типу часовых стёкол связано с гипертрофической остеоартропатией и хроническими нарушениями лёгочного или системного кровообращения. Однако для неосложнённой эмфиземы этот признак не является специфичным и обычно не относится к обязательным диагностическим критериям; его наличие требует исключения бронхоэктазов, рака лёгкого, интерстициальных заболеваний и других причин хронической гипоксемии. В тестовой задаче правильность ответа определяется прежде всего сочетанием бочкообразной грудной клетки и одышки, типичных для выраженной эмфиземы.
Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания: выявляют стойкое снижение отношения объёма форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких после применения бронходилататора. При рентгенографии или компьютерной томографии обнаруживаются повышенная прозрачность лёгочных полей, обеднение сосудистого рисунка, низкое стояние и уплощение диафрагм, увеличение ретростернального пространства и признаки булл. В отличие от эмфиземы, острые инфекции дыхательных путей и пневмония не вызывают хронической гиперинфляции грудной клетки.
| Состояние | Форма грудной клетки | Одышка | Изменения ногтей | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Эмфизема лёгких | Бочкообразная при выраженной гиперинфляции | Постепенно нарастающая, преимущественно экспираторная | Не характерны для неосложнённого процесса; требуют поиска сопутствующей патологии | Обструкция по данным спирометрии, признаки воздушной ловушки и гиперинфляции |
| Пневмоторакс | Обычно без общей бочкообразной деформации; возможна асимметрия грудной клетки | Возникает остро, выраженность зависит от объёма воздуха и напряжения | Не характерны | Ослабление дыхания и тимпанит на стороне поражения, линия плевры на рентгенограмме |
| Острая пневмония | Как правило, не изменена | Связана с лихорадкой, воспалением и нарушением газообмена | Не характерны при остром эпизоде | Инфильтрация лёгочной ткани, крепитация или локальные влажные хрипы |
| Острое респираторное заболевание | Не изменена | Обычно кратковременная и умеренная, если нет поражения нижних дыхательных путей | Не характерны | Острое начало, катаральные симптомы, отсутствие стойких признаков гиперинфляции |
| Бронхоэктатическая болезнь | Обычно не бочкообразная, возможна деформация при сочетании с ХОБЛ | Хроническая, с эпизодами обострений | Барабанные палочки и часовые стёкла встречаются часто | Постоянный продуктивный кашель, гнойная мокрота, бронхоэктазы на КТ |
| Интерстициальное заболевание лёгких | Чаще нормальная или уменьшенная экскурсия грудной клетки | Прогрессирующая, преимущественно при нагрузке | Возможны при хронической гипоксемии | Рестриктивные нарушения вентиляции, базальные крепитирующие хрипы и изменения интерстиция на КТ |
Бочкообразная грудная клетка отражает хроническую гиперинфляцию и наиболее тесно связана с эмфизематозным фенотипом ХОБЛ. Ногтевые изменения следует рассматривать как неспецифический маркер хронического лёгочного заболевания, а не как самостоятельное доказательство эмфиземы. При их выявлении особенно важно исключить бронхоэктазы, опухоль лёгкого и интерстициальную патологию. Тактика ведения определяется результатами спирометрии, лучевых методов исследования, оценкой газового состава крови и выявлением причины хронической дыхательной недостаточности.