2) воздуха в плевральной полости
3) экссудата в плевральной полости
4) транссудата в плевральной полости (+)
При дисфункции левого желудочка снижается сердечный выброс и повышается конечное диастолическое давление, которое ретроградно передаётся левому предсердию и лёгочным венам. Увеличение гидростатического давления в капиллярах малого круга приводит к выходу малобелковой жидкости сначала в интерстициальное пространство, а затем через плевральные капилляры в плевральную полость. Поэтому при застойной сердечной недостаточности формируется плевральный выпот, преимущественно транссудативный по составу.
Транссудат образуется без первичного воспалительного повреждения плевры: он содержит относительно небольшое количество белка и клеточных элементов. Выпот при сердечной недостаточности чаще бывает двусторонним, но может преобладать справа; его объём обычно коррелирует с выраженностью венозного застоя. Клинически он может проявляться одышкой, ортопноэ, ослаблением дыхательных шумов и притуплением перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки.
Для разграничения транссудата и экссудата применяют критерии Лайта. Экссудат устанавливают при наличии хотя бы одного из трёх признаков: отношение белка в плевральной жидкости к сывороточному >0,5, отношение активности лактатдегидрогеназы >0,6 или уровень лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости выше двух третей верхней границы нормы сыворотки. На фоне интенсивной терапии диуретиками сердечный транссудат может приобретать свойства псевдоэкссудата , поэтому дополнительно оценивают градиент альбумина сыворотка–плевральная жидкость.
| Признак | Транссудат при сердечной недостаточности | Экссудат | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Повышение гидростатического давления в лёгочных и системных венах | Воспаление, инфекция, опухоль или повреждение плевры | Позволяет связать выпот с сердечной недостаточностью или локальным заболеванием плевры |
| Содержание белка | Обычно низкое; отношение белка плевральной жидкости к сывороточному ≤0,5 | Повышенное; отношение обычно >0,5 | Один из критериев Лайта |
| Лактатдегидрогеназа | Невысокая; отношение к сывороточной ЛДГ ≤0,6 | Повышенная; отношение >0,6 или уровень выше двух третей верхней границы нормы сыворотки | Отражает степень клеточного повреждения и воспаления |
| Клеточный состав | Небольшое количество клеток, без выраженного нейтрофильного воспаления | Часто значительная клеточность; возможны нейтрофилы, лимфоциты или опухолевые клетки | Помогает заподозрить инфекционный, туберкулёзный или опухолевый процесс |
| Распределение | Чаще двусторонний выпот, нередко с правосторонним преобладанием | Нередко односторонний или асимметричный | Оценивается вместе с данными рентгенографии и ультразвукового исследования |
| Дополнительный критерий при диуретической терапии | Градиент альбумина сыворотка–плевральная жидкость >12 г/л поддерживает сердечный генез | Обычно градиент ≤12 г/л при истинном экссудате | Помогает выявить псевдоэкссудат после диурезной терапии |
Обнаружение такого выпота требует оценки признаков сердечной недостаточности: ортопноэ, периферических отёков, набухания шейных вен, повышения натрийуретических пептидов и эхокардиографических признаков дисфункции левого желудочка. Основой лечения является коррекция сердечной недостаточности с применением диуретиков и базисной терапии в соответствии с фенотипом сниженной или сохранённой фракции выброса. Плевральная пункция обычно не требуется при типичной двусторонней картине с быстрым ответом на лечение, но показана при одностороннем, массивном, атипичном или резистентном выпоте.