2) тяжелом течении и частых обострениях (+)
3) любой степени тяжести
4) легком течении
Верным является вариант о тяжелом течении ХОБЛ с частыми обострениями, поскольку основная доказанная цель длительного применения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) при ХОБЛ — снижение риска последующих обострений у пациентов с соответствующим воспалительным фенотипом. ИГКС подавляют экспрессию провоспалительных медиаторов через внутриклеточные глюкокортикоидные рецепторы и уменьшают воспалительную активность в дыхательных путях. При этом они не являются базовыми бронходилататорами и при ХОБЛ обычно назначаются не изолированно, а в составе комбинированной терапии с длительно действующими бронходилататорами, прежде всего LABA/LAMA/ИГКС.
Формулировка теста отражает традиционный принцип: наибольшая клиническая польза от ИГКС ожидается при выраженной ХОБЛ, сопровождающейся повторными обострениями. Однако в актуальной стратегии GOLD степень снижения ОФВ1 сама по себе уже не рассматривается как достаточное показание к ИГКС. Решение определяется прежде всего анамнезом обострений и количеством эозинофилов крови: особенно выраженная вероятность ответа отмечается при ≥300 клеток/мкл, тогда как при уровне <100 клеток/мкл эффект существенно менее вероятен; наличие сопутствующей бронхиальной астмы является дополнительным веским основанием для ИГКС-содержащей терапии.
Таким образом, варианты, связывающие длительную терапию ИГКС с любой степенью ХОБЛ, только легким течением или исключительно крайне тяжелой бронхиальной обструкцией, методологически неверны. Частые или тяжелые обострения указывают на высокий риск неблагоприятного течения и являются значительно более важным критерием выбора противовоспалительной терапии, чем изолированное значение ОФВ1. При назначении ИГКС необходимо одновременно учитывать риск пневмонии и других нежелательных явлений, поэтому терапия должна иметь четкие клинические показания.
| Критерий | Характеристика | Значение для назначения ИГКС |
|---|---|---|
| GOLD 1 | ОФВ1 ≥80% от должного | Легкая бронхиальная обструкция сама по себе не является показанием к длительной терапии ИГКС |
| GOLD 2 | ОФВ1 50–79% от должного | Решение об ИГКС определяется не степенью обструкции, а риском обострений и воспалительным фенотипом |
| GOLD 3 | ОФВ1 30–49% от должного | Тяжелая обструкция усиливает общую тяжесть заболевания, но не служит самостоятельным основанием для ИГКС |
| GOLD 4 | ОФВ1 <30% от должного | Даже крайне тяжелая обструкция без соответствующей истории обострений не означает автоматического назначения ИГКС |
| Высокий риск обострений | Повторные умеренные обострения либо обострение, потребовавшее госпитализации | Существенный аргумент в пользу включения ИГКС в комбинированную поддерживающую терапию |
| Эозинофилы ≥300 клеток/мкл | Признак выраженного эозинофильного воспалительного компонента | Высокая вероятность профилактического эффекта ИГКС в отношении обострений |
| Эозинофилы <100 клеток/мкл или повторные пневмонии | Низкая вероятность ответа на ИГКС либо повышенный риск осложнений | Аргументы против начала или в пользу пересмотра ИГКС-содержащей терапии |
Современное ведение ХОБЛ основывается на сочетанной оценке симптомов, предыдущих обострений, спирометрической бронхиальной обструкции и биомаркеров воспаления. GOLD 2026 относит пациентов уже с одним умеренным или тяжелым обострением за предыдущий год к группе повышенного риска, что подчеркивает возрастающее значение профилактики повторных эпизодов. ИГКС при этом не заменяют длительно действующие бронходилататоры, а дополняют их у правильно отобранных пациентов. Наибольшую пользу ожидают тогда, когда высокий риск обострений сочетается с признаками кортикостероид-чувствительного, в частности эозинофильного, воспаления.