2) анализ газов крови
3) вентиляционное сканирование лёгких
4) ангиография лёгких (+)
В рамках предложенных вариантов наибольшее диагностическое значение имеет ангиография лёгких, или селективная лёгочная ангиопульмонография. Метод обеспечивает прямую визуализацию лёгочных артерий после введения контрастного вещества и позволяет обнаружить тромб как дефект наполнения просвета сосуда, внезапный обрыв контрастирования ветви, окклюзию или задержку заполнения дистальных отделов. Именно непосредственное выявление препятствия кровотоку делает исследование референсным методом подтверждения ТЭЛА.
Перфузионное сканирование выявляет участки снижения или отсутствия кровотока, однако перфузионные дефекты могут быть обусловлены не только эмболией, но и пневмонией, опухолью, ателектазом или плевральной патологией. Вентиляционное исследование оценивает распределение воздуха и имеет диагностическую ценность преимущественно в составе вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии: для ТЭЛА характерен сегментарный дефект перфузии при сохранённой вентиляции. Анализ газов артериальной крови часто выявляет гипоксемию и гипокапнию, но эти изменения неспецифичны, а нормальные показатели не исключают эмболию.
В современной практике у большинства гемодинамически стабильных пациентов предпочтение отдают КТ-ангиографии лёгочных артерий: она менее инвазивна, быстро выполняется и обычно является основным методом визуального подтверждения ТЭЛА. Катетерная ангиопульмонография сохраняет значение при противопоказаниях или неубедительных результатах КТ, а также может сочетаться с эндоваскулярным удалением тромба или локальной тромболитической терапией.
| Метод | Основной диагностический признак | Роль при подозрении на ТЭЛА |
|---|---|---|
| Катетерная ангиопульмонография | Дефект наполнения, обрыв или окклюзия ветви лёгочной артерии | Прямая визуализация эмбола; классический референсный метод, инвазивен |
| КТ-ангиография лёгочных артерий | Контрастный дефект в просвете сегментарных и более крупных артерий | Основной современный метод подтверждения ТЭЛА у стабильных пациентов |
| Перфузионная сцинтиграфия | Сегментарные или субсегментарные дефекты перфузии | Информативна при нормальной рентгенограмме; изолированные дефекты неспецифичны |
| Вентиляционная сцинтиграфия | Распределение вентиляции в лёгких | Самостоятельно мало специфична; повышает точность в составе V/Q-исследования |
| Анализ газов крови | Гипоксемия, гипокапния, респираторный алкалоз | Оценивает функциональные последствия, но не подтверждает и не исключает ТЭЛА |
| Эхокардиография | Дилатация и гипокинез правого желудочка, повышение давления в лёгочной артерии | Оценивает тяжесть и риск при массивной ТЭЛА, но не заменяет визуализацию тромба |
Выбор метода исследования определяется клинической вероятностью ТЭЛА, состоянием пациента и наличием противопоказаний к контрастированию. При низкой или промежуточной вероятности используют D-димер, а при высокой вероятности переходят к визуализирующему исследованию без неоправданной задержки. Отрицательный результат качественной КТ-ангиографии обычно позволяет исключить клинически значимую ТЭЛА при соответствующей вероятности заболевания. При нестабильной гемодинамике важную роль дополнительно играют эхокардиографические признаки перегрузки правых отделов сердца и оценка риска ранней смерти.