2) антибактериальные
3) глюкокортикостероидные (+)
4) метаболические
Экзогенный аллергический альвеолит, или гиперчувствительный пневмонит, развивается вследствие повторного вдыхания органических антигенов с формированием иммунокомплексных реакций и реакции гиперчувствительности замедленного типа. В воспаление вовлекаются альвеолы и интерстициальная ткань лёгких, активируются альвеолярные макрофаги и Т-лимфоциты, повышается продукция провоспалительных цитокинов. Это приводит к лимфоцитарному альвеолиту, отёку интерстиция, образованию неказеозных гранулём, а при длительном воздействии антигена — к ремоделированию и фиброзу.
Глюкокортикостероидные препараты подавляют транскрипцию провоспалительных медиаторов, уменьшают миграцию и активность лимфоцитов и макрофагов, снижают отёк и клеточную инфильтрацию лёгочной ткани. Их применяют преимущественно при выраженном, остром или подостром течении, гипоксемии, значительном снижении функции внешнего дыхания и прогрессировании заболевания. Наиболее эффективны глюкокортикостероиды на воспалительной стадии; сформировавшийся фиброз обычно необратим.
Диагноз основывается на связи симптомов с определённой экспозицией, результатах компьютерной томографии высокого разрешения и функциональных исследований. Типичны кашель, одышка, лихорадка после контакта с антигеном, двусторонние участки матового стекла , мозаичная вентиляция, центриацинарные узелки и воздушные ловушки; в бронхоальвеолярном лаваже часто выявляется лимфоцитоз. Антибактериальные средства не являются стандартной терапией, поскольку заболевание не вызывается бактериальной инфекцией; основным условием лечения остаётся полное прекращение контакта с причинным антигеном.
| Клинический вариант или дифференциальный диагноз | Основные признаки | Типичные данные КТ высокого разрешения | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Острый гиперчувствительный пневмонит | Острое начало через несколько часов после массивного контакта: лихорадка, озноб, кашель, одышка, гипоксемия | Двустороннее матовое стекло , мелкие центриацинарные узелки, мозаичная attenuation и воздушные ловушки | Прекращение экспозиции; при выраженной дыхательной недостаточности — системные глюкокортикостероиды |
| Подострый вариант | Кашель, одышка при нагрузке, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке в течение недель или месяцев | Мозаичная плотность лёгочной ткани, участки матового стекла , узелки, признаки неравномерной вентиляции | Подтверждение причинного антигена, исследование функции лёгких и бронхоальвеолярного лаважа; глюкокортикостероиды при клинически значимом воспалении |
| Хронический нефибротический вариант | Постепенно нарастающая одышка, непродуктивный кашель, утомляемость, иногда снижение массы тела | Стойкие воздушные ловушки, мозаичная вентиляция, центриацинарные узелки и участки матового стекла без убедительных признаков фиброза | Элиминация антигена и противовоспалительная терапия; необходим динамический контроль спирометрии и диффузионной способности лёгких |
| Хронический фибротический вариант | Прогрессирующая одышка, рестриктивные нарушения, снижение диффузионной способности, признаки дыхательной недостаточности | Ретикулярные изменения, тракционные бронхоэктазы, архитектоническая перестройка; возможен паттерн UIP с сотовым лёгким | Глюкокортикостероиды эффективнее при сохраняющемся воспалении; при прогрессирующем фиброзе рассматривают антифибротическую терапию и оценку для трансплантации |
| Инфекционная пневмония | Лихорадка и интоксикация чаще сопровождаются локальными физикальными и рентгенологическими признаками; возможны положительные микробиологические тесты | Чаще очаговая или долевая консолидация, а не диффузная мозаичная перестройка с воздушными ловушками | Антибактериальные препараты назначают только при подтверждённой или обоснованно предполагаемой инфекции; анамнез экспозиции имеет второстепенное значение |
| Идиопатические интерстициальные пневмонии | Нет убедительной связи с конкретным ингаляционным антигеном; течение обычно хроническое | При идиопатическом лёгочном фиброзе преобладают базальные субплевральные изменения по типу UIP, без выраженного лимфоцитарного альвеолита | Требуется мультидисциплинарная оценка; системные глюкокортикостероиды не являются универсальной терапией фиброзирующих идиопатических заболеваний |
Элиминация причинного антигена является ключевым вмешательством и может предотвратить переход воспалительного процесса в фиброз. Источник экспозиции уточняют по профессиональному, бытовому и лекарственному анамнезу; при необходимости оценивают условия труда и проводят санитарно-гигиенические мероприятия. Эффективность лечения контролируют по симптомам, сатурации, спирометрии, диффузионной способности лёгких и данным КТ. Длительное назначение глюкокортикостероидов требует оценки риска инфекций, остеопороза, гипергликемии и других системных осложнений.