2) умеренное бактериовыделение
3) отсутствие бактериовыделения (+)
4) скудное бактериовыделение
Для милиарного туберкулёза лёгких наиболее характерно отсутствие бактериовыделения в мокроте. Заболевание формируется преимущественно в результате гематогенной диссеминации микобактерий с образованием множества мелких очагов, обычно не сообщающихся с просветом бронхов. В отличие от кавернозных форм, при милиарном процессе чаще отсутствуют полости распада, через которые микобактерии активно выделяются в дыхательные пути.
Отрицательный результат микроскопии мокроты обусловлен малым количеством микобактерий в бронхиальном секрете и преимущественно интерстициальным расположением поражений. Поэтому отсутствие кислотоустойчивых микобактерий в мокроте не исключает диагноз: при клиническом и рентгенологическом подозрении используют исследование индуцированной мокроты, бронхоальвеолярного лаважа, молекулярно-генетические тесты, посев, а при необходимости — биопсию поражённого органа.
На компьютерной томографии типичным признаком является диффузное равномерное распределение мелких очагов по всем лёгочным полям по типу милиарной диссеминации. Бактериовыделение может выявляться при сочетании милиарного процесса с поражением бронхов, полостями распада или другой активной формой туберкулёза, однако для неосложнённого милиарного варианта оно не является обычным признаком.
| Форма заболевания | Морфологическая особенность | Вероятность обнаружения микобактерий в мокроте | Диагностический акцент |
|---|---|---|---|
| Милиарный туберкулёз | Мелкие гематогенные очаги без типичного сообщения с бронхами | Обычно отсутствует или низкая | КТ органов грудной клетки, молекулярное исследование и посев материала из дыхательных путей или очага поражения |
| Инфильтративный туберкулёз без распада | Участок воспалительной инфильтрации без сформированной каверны | Чаще скудная или отсутствует | Оценивают динамику инфильтрата, результаты ПЦР и культурального исследования |
| Кавернозный туберкулёз | Полость распада, сообщающаяся с бронхиальным деревом | Часто высокая, нередко обильная | Микроскопия мокроты обычно информативна; заболевание эпидемиологически опасно |
| Фиброзно-кавернозный туберкулёз | Хронические каверны, фиброз и деформация лёгочной ткани | Нередко постоянная и значительная | Необходимы многократные исследования мокроты и тестирование лекарственной устойчивости |
| Диссеминированный туберкулёз с эндобронхиальным поражением | Гематогенные очаги сочетаются с поражением бронхов или распадом | Возможна, от скудной до выраженной | Отрицательный анализ мокроты не исключает активный процесс; требуется комплексная диагностика |
| Милиарный туберкулёз с внелёгочными локализациями | Одновременное поражение нескольких органов вследствие диссеминации | Часто отсутствует в мокроте | Материал для подтверждения диагноза целесообразно получать из наиболее доступного поражённого органа |
Милиарный туберкулёз относится к потенциально тяжёлым формам, поскольку может сопровождаться поражением центральной нервной системы, печени, селезёнки и других органов. Отрицательная микроскопия мокроты в данном случае отражает особенности распространения процесса, а не отсутствие активности заболевания. Решение о начале противотуберкулёзной терапии принимают на основании совокупности клинических, лучевых и лабораторных данных. При подозрении на туберкулёзный менингит или другую внелёгочную локализацию диагностический поиск проводят немедленно и параллельно с оценкой лёгких.