2) отличия шума трения плевры от крепетации и хрипов (+)
3) выявления скрытой бронхиальной обструкции
4) отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры
Дополнительное прижатие мембраны стетоскопа к грудной стенке используют прежде всего для распознавания шума трения плевры. Этот звук возникает при скольжении воспалённой, шероховатой висцеральной и париетальной плевры друг о друга; он воспринимается как поверхностный, грубый, скребущий или кожаный шум, обычно локализованный в зоне патологического процесса. Усиление давления стетоскопом нередко делает шум трения плевры более отчётливым, поскольку увеличивается передача механических колебаний от прилежащих листков плевры к грудной стенке.
Крепитация и влажные хрипы формируются преимущественно внутри лёгких: крепитация связана с внезапным расправлением мелких дыхательных путей и альвеол, а влажные хрипы — с прохождением воздуха через жидкий секрет в бронхах. Сухие хрипы обусловлены турбулентным движением воздуха по суженным бронхам. Поэтому изменение силы прижатия стетоскопа не является для них характерным диагностическим признаком. Дополнительными критериями служат связь звука с фазой дыхания, изменение после кашля, локальность и исчезновение шума трения плевры при задержке дыхания.
| Аускультативный феномен | Механизм возникновения | Влияние прижатия стетоскопа | Дополнительные дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|
| Шум трения плевры | Скольжение воспалённых и неровных листков плевры | Чаще усиливается или становится более отчётливым | Грубый поверхностный звук, обычно локальный; не исчезает после кашля, прекращается при задержке дыхания |
| Крепитация | Одновременное или последовательное открытие спавшихся мелких дыхательных путей и альвеол | Существенно не изменяется | Чаще мелкопузырчатый, прерывистый звук в конце вдоха; обычно не исчезает после кашля |
| Влажные хрипы | Прохождение воздуха через жидкий секрет в бронхах | Существенно не изменяются | Могут изменяться по интенсивности и локализации после кашля; зависят от калибра бронхов и количества секрета |
| Сухие свистящие хрипы | Колебания суженных стенок бронхов при прохождении воздушного потока | Не являются чувствительными к давлению стетоскопа | Музыкальный, продолжительный звук, преимущественно на выдохе; может меняться при бронходилатации |
| Сухие жужжащие хрипы | Колебания вязкого секрета и стенок крупных и средних бронхов | Обычно не изменяются | Низкочастотный гудящий звук; нередко уменьшается или перемещается после кашля |
| Артефакт трения стетоскопа о кожу | Механическое воздействие прибора на поверхность грудной клетки | Может усиливаться при чрезмерном давлении | Не связан с дыхательным циклом; устраняется при нанесении небольшого количества контактного средства или изменении положения стетоскопа |
Таким образом, изменение звучности при дополнительном надавливании является физикальным критерием в пользу шума трения плевры, а не бронхиальных хрипов или крепитации. Исследование следует проводить осторожно, сопоставляя симметричные участки грудной клетки и оценивая звук в обе фазы дыхания. При сомнении полезна проба с задержкой дыхания: плевральный шум прекращается из-за остановки движения плевральных листков, тогда как поверхностный кожный артефакт может сохраняться.