2) эмфизема лёгких (+)
3) пневмония
4) гидропневмоторакс
Наиболее вероятна эмфизема лёгких — патологическое расширение воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол с разрушением межальвеолярных перегородок. Увеличение остаточного объёма и гиперинфляция лёгких повышают воздушность лёгочной ткани, поэтому при перкуссии определяется коробочный звук. Симметричность экскурсии грудной клетки характерна для двустороннего диффузного процесса, в отличие от локальных или односторонних поражений.
Разрушение эластического каркаса лёгких приводит к снижению эластической тяги и спадению мелких дыхательных путей на выдохе. В результате выдох становится затруднённым и удлинённым, а везикулярное дыхание ослабевает из-за уменьшения эффективного воздушного потока и перерастяжения альвеол. При аускультации также могут выявляться рассеянные сухие хрипы, особенно на форсированном выдохе; позднее формируется дыхание через сжатые губы .
Эмфизематозные изменения часто входят в структуру хронической обструктивной болезни лёгких, однако морфологически могут встречаться и при других состояниях. Диагноз уточняют с помощью спирометрии, где для хронической бронхиальной обструкции характерно постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,70, а также компьютерной томографии с выявлением участков пониженной плотности, булл и признаков гиперинфляции. При выраженной одышке оценивают газовый состав крови, сатурацию и диффузионную способность лёгких.
| Состояние | Перкуссия | Аускультация и движения грудной клетки | Ключевые отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Эмфизема лёгких | Коробочный звук, расширение зон лёгочного звука, низкое стояние и малая подвижность диафрагмы | Диффузно ослабленное везикулярное дыхание, удлинённый выдох; экскурсия обычно симметрична | Гиперинфляция, снижение ОФВ1/ФЖЕЛ, на КТ — участки низкой плотности и буллы |
| Сухой плеврит | Чаще без существенного изменения перкуторного звука | Дыхание может быть ограничено из-за боли; выслушивается шум трения плевры | Плевральная боль усиливается при вдохе и кашле, возможна локальная болезненность |
| Плевральный выпот | Тупой или абсолютно тупой звук над жидкостью | Резкое ослабление или отсутствие дыхания в нижних отделах, отставание поражённой половины | На рентгенограмме — однородное затемнение с мениском; подтверждение ультразвуком плевры |
| Пневмония | Локальное укорочение или тупость звука над инфильтратом | Бронхиальное дыхание, крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы; возможна локальная асимметрия | Лихорадка, воспалительные изменения крови, очаговая инфильтрация на рентгенограмме или КТ |
| Пневмоторакс | Тимпанический или резко гиперсонорный звук на стороне поражения | Резкое ослабление дыхания и экскурсии грудной клетки с одной стороны | На рентгенограмме — линия висцеральной плевры и отсутствие лёгочного рисунка периферичнее неё |
| Гидропневмоторакс | Сочетание тимпанита над воздухом и тупости ниже уровня жидкости; возможен горизонтальный уровень | Дыхание резко ослаблено или отсутствует на поражённой стороне | Рентгенологический горизонтальный уровень жидкости и газа, выраженная асимметрия грудной клетки |
Таким образом, сочетание диффузной гипервоздушности, симметричной экскурсии грудной клетки и экспираторной обструкции наиболее типично для эмфиземы. Плевральные заболевания обычно вызывают локальные или односторонние изменения, а пневмония сопровождается признаками воспаления и инфильтрации. Важным функциональным последствием эмфиземы является воздушная ловушка, которая прогрессирует при физической нагрузке и может приводить к дыхательной недостаточности. Лечение направлено на отказ от курения, устранение факторов риска, бронходилататорную терапию, легочную реабилитацию и вакцинацию; при тяжёлой гипоксемии применяют длительную кислородотерапию.