2) направление от работодателя, прививочный сертификат
3) амбулаторная карта пациента, карта выбывшего из стационара
4) маршрутная карта диспансеризации, паспорт здоровья (+)
В организационно-учётном обеспечении диспансеризации основными документами являются маршрутная карта диспансеризации и паспорт здоровья. Маршрутная карта отражает последовательность прохождения этапов обследования, результаты осмотров и лабораторно-инструментальных исследований, выявленные факторы риска, установленную группу здоровья и необходимость дальнейшего наблюдения или дообследования. Паспорт здоровья представляет собой сводную индивидуальную информацию о состоянии здоровья гражданина, результатах диспансеризации и профилактических рекомендациях.
Их совместное использование обеспечивает преемственность медицинской помощи: маршрутная карта необходима медицинской организации для контроля полноты обследования и формирования итогового заключения, а паспорт здоровья — для информирования пациента и последующего предъявления сведений при обращении за медицинской помощью. Амбулаторная карта может использоваться как источник клинических данных, однако сама по себе не заменяет специализированную документацию диспансеризации. Стационарная документация относится к лечению в условиях стационара, направление работодателя не является универсальным обязательным документом, а прививочный сертификат содержит сведения только об иммунопрофилактике.
| Документ | Основное назначение | Какие сведения фиксируются | Роль в диспансеризации |
|---|---|---|---|
| Маршрутная карта диспансеризации | Организация и контроль прохождения обследований | Этапы осмотра, назначенные исследования, результаты, заключения специалистов | Позволяет определить полноту обследования и дальнейшую тактику |
| Паспорт здоровья | Сводное представление индивидуальных результатов | Факторы риска, выявленные заболевания, группа здоровья, рекомендации | Обеспечивает информирование пациента и преемственность наблюдения |
| Амбулаторная карта пациента | Длительное ведение медицинской документации в поликлинике | Анамнез, диагнозы, обращения, назначения, результаты лечения | Может содержать данные диспансеризации, но не является её специальным комплектом |
| Карта стационарного больного | Документирование лечения в стационаре | Данные госпитализации, обследования и лечения в период пребывания в больнице | Не используется как основной документ профилактического обследования |
| Направление от работодателя | Организация отдельных осмотров по месту работы | Цель осмотра, сведения о профессии и условиях труда | Не заменяет документы диспансеризации населения |
| Прививочный сертификат | Учёт профилактических прививок | Виды вакцин, даты введения, серии препаратов, реакции | Имеет самостоятельное значение и не отражает весь объём диспансеризации |
Таким образом, правильная комбинация определяется функциональным назначением документов, а не наличием любых медицинских записей у пациента. Ключевым результатом диспансеризации является не только выявление заболеваний, но и стратификация сердечно-сосудистого и иных рисков, определение группы здоровья и формирование профилактических рекомендаций. При выявлении отклонений маршрутная документация служит основанием для направления пациента на второй этап обследования или диспансерное наблюдение. Паспорт здоровья сохраняет итоговую информацию и поддерживает непрерывность профилактической помощи.