2) добавить ингаляционные в2-агонисты длительного действия (+)
3) продолжить проводимую терапию без изменений
4) увеличить дозу беклометазона
Ежедневная потребность в короткодействующем β2-агонисте 2–3 раза в сутки свидетельствует о недостаточном контроле бронхиальной астмы, несмотря на противовоспалительную терапию. Суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) 30% указывает на выраженную обратимую вариабельность бронхиальной обструкции; у взрослых значимой считается вариабельность более 10%. Такая клиническая картина соответствует персистирующему течению заболевания и требует усиления базисной терапии.
При недостаточном контроле на низких или средних дозах ингаляционного глюкокортикостероида целесообразно добавить длительно действующий β2-агонист (ДДБА), предпочтительно в составе фиксированной комбинации с ингаляционным глюкокортикостероидом. ДДБА стимулирует β2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, вызывает длительную бронходилатацию и уменьшает выраженность дневных и ночных симптомов, а ингаляционный глюкокортикостероид подавляет воспаление дыхательных путей. Сочетание препаратов обеспечивает более эффективный контроль симптомов, чем монотерапия одним компонентом.
Увеличение дозы беклометазона может рассматриваться как альтернативный вариант, однако добавление ДДБА обычно эффективнее при сохраняющихся симптомах и снижает потребность в препарате для купирования приступов. ДДБА нельзя назначать без одновременной противовоспалительной терапии, поскольку такая монотерапия не устраняет воспаление и связана с повышением риска тяжелых обострений.
| Показатель | Клиническая интерпретация | Тактика |
|---|---|---|
| Потребность в короткодействующем β2-агонисте более 2 раз в неделю | Недостаточный контроль симптомов | Проверить технику ингаляции, приверженность и усилить базисную терапию |
| Ежедневное использование препарата для купирования симптомов | Высокая вероятность персистирующей активности заболевания | Не ограничиваться симптоматическим лечением; необходима коррекция контролирующей терапии |
| Суточная вариабельность ПСВ более 10% у взрослых | Признак вариабельной бронхиальной обструкции, характерной для астмы | Оценить контроль заболевания и риск обострений |
| Ингаляционный глюкокортикостероид в качестве монотерапии | Подавляет воспаление, но может недостаточно устранять бронхоконстрикцию | При сохранении симптомов возможна комбинация с ДДБА |
| Ингаляционный глюкокортикостероид + ДДБА | Сочетание противовоспалительного и длительного бронхолитического эффектов | Предпочтительный вариант усиления терапии при неконтролируемой астме на соответствующей дозе глюкокортикостероида |
| ДДБА без ингаляционного глюкокортикостероида | Не обеспечивает контроля воспаления дыхательных путей | Монотерапия противопоказана; ДДБА применяют только совместно с ингаляционным глюкокортикостероидом |
| Стабильный контроль симптомов и функции дыхания не менее 3 месяцев | Низкий текущий риск потери контроля | Можно рассмотреть поэтапное снижение дозы контролирующей терапии под наблюдением |
Перед интенсификацией лечения необходимо исключить неправильную технику ингаляции, низкую приверженность, продолжающееся воздействие аллергенов и сопутствующие заболевания. При современном ступенчатом подходе у многих пациентов предпочтение отдается режимам с комбинацией ингаляционного глюкокортикостероида и формотерола, включая терапию по потребности и поддерживающую терапию. Однако в рамках данного клинического сценария добавление ДДБА к беклометазону является обоснованным шагом усиления лечения. Эффективность терапии оценивают по симптомам, потребности в препарате для купирования и показателям функции внешнего дыхания.