2) курение
3) наличие иммунодефицита (+)
4) пожилой возраст
Наличие иммунодефицита является ведущим фактором риска оппортунистических грибковых поражений лёгких. В норме вдыхаемые споры и другие элементы грибов удаляются мукоцилиарным клиренсом, альвеолярными макрофагами и нейтрофилами, а клеточный иммунитет ограничивает размножение возбудителя. При нейтропении, снижении количества или функции CD4+-лимфоцитов, применении глюкокортикостероидов и других иммуносупрессантов нарушаются фагоцитоз, внутриклеточное уничтожение грибов и формирование эффективного воспалительного ответа, что создаёт условия для инвазии возбудителя в лёгочную ткань и сосуды.
К группам высокого риска относятся пациенты с ВИЧ-инфекцией, гемобластозами, длительной нейтропенией, врождёнными иммунодефицитами, а также реципиенты гемопоэтических стволовых клеток и солидных органов. Например, инвазивный аспергиллёз особенно характерен для больных с продолжительной нейтропенией или выраженной лекарственной иммуносупрессией, тогда как пневмоцистная пневмония чаще развивается при выраженном дефиците клеточного иммунитета; около 90% её случаев у людей с ВИЧ возникают при количестве CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мм3.
Возраст и курение могут влиять на тяжесть отдельных микозов или способствовать хроническим заболеваниям лёгких, однако сами по себе не являются универсальным определяющим условием грибковой пневмонии. Диагностическое значение имеет сочетание иммунологических факторов риска с характерной клинической картиной, данными компьютерной томографии и микологическим подтверждением: микроскопией, культуральным исследованием, выявлением антигенов либо молекулярными методами.
| Возбудитель или группа | Типичный фон | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Aspergillus spp. | Длительная нейтропения, трансплантация, терапия глюкокортикостероидами | Узлы, участки консолидации, симптом ореола на КТ; галактоманнан и исследование бронхоальвеолярного лаважа |
| Pneumocystis jirovecii | Дефицит CD4+-лимфоцитов, ВИЧ-инфекция, длительная иммуносупрессия | Подострая одышка, сухой кашель, гипоксемия, двусторонние изменения по типу матового стекла ; ПЦР или микроскопия респираторного материала |
| Cryptococcus spp. | Продвинутая ВИЧ-инфекция, трансплантация, применение иммуносупрессантов | Очаги или инфильтраты в лёгких; выявление криптококкового антигена, обязательная оценка возможного поражения центральной нервной системы |
| Грибы порядка Mucorales | Нейтропения, гематологические опухоли, декомпенсированный сахарный диабет, глюкокортикостероиды | Быстро прогрессирующая деструкция, инфаркты лёгкого, симптом обратного ореола ; широкие малосептированные гифы в ткани |
| Histoplasma spp. | Нарушение клеточного иммунитета или массивная ингаляционная экспозиция | Диффузные или очаговые изменения; обнаружение грибкового антигена в моче или сыворотке, культуральное исследование |
| Candida spp. | Тяжёлое состояние, кандидемия, длительная госпитализация, выраженная иммуносупрессия | Истинная кандидозная пневмония редка; выделение Candida из мокроты обычно отражает колонизацию, а доказательством служит тканевая инвазия |
При подозрении на грибковую пневмонию необходимо оценивать не только респираторные симптомы, но и характер иммунного дефекта, поскольку он помогает определить наиболее вероятного возбудителя. Компьютерная томография обычно информативнее обзорной рентгенографии, однако визуализация не заменяет микологического подтверждения. Лечение выбирают с учётом вида гриба, тяжести заболевания и лекарственных взаимодействий, одновременно по возможности уменьшая иммуносупрессию или корректируя нейтропению. У пациентов с предсказуемо высоким риском применяют специфическую противогрибковую либо противопневмоцистную профилактику.