2) боль за грудиной давящего характера при физической нагрузке, инспираторная одышка
3) постоянного характера боль в грудной клетке, кашель со слизисто-гнойной мокротой
4) внезапно возникшая боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, нарастающая одышка (+)
Спонтанный пневмоторакс возникает при поступлении воздуха в плевральную полость без непосредственной травмы грудной клетки, что приводит к утрате отрицательного внутриплеврального давления и частичному или полному коллапсу лёгкого. Поэтому типично внезапное начало заболевания с острой односторонней болью в грудной клетке плеврального характера: боль усиливается при вдохе, кашле и движениях. Нарастающая одышка обусловлена уменьшением эффективной дыхательной поверхности; её выраженность зависит от объёма пневмоторакса, скорости накопления воздуха и исходного состояния лёгких.
При физикальном обследовании на стороне поражения могут выявляться ослабление или отсутствие везикулярного дыхания, ослабление голосового дрожания и коробочный перкуторный звук. При клапанном, или напряжённом, пневмотораксе быстро прогрессируют дыхательная недостаточность и гемодинамические нарушения: тахикардия, артериальная гипотензия, цианоз, набухание шейных вен; смещение трахеи является поздним признаком. Подтверждение обычно проводят с помощью рентгенографии органов грудной клетки или ультразвукового исследования, однако при нестабильном состоянии лечение начинают немедленно, не ожидая визуализации.
Сочетание внезапной плевральной боли и прогрессирующей одышки наиболее характерно для спонтанного пневмоторакса и отличает его от состояний с постепенно развивающимися респираторными симптомами или типичным ишемическим болевым синдромом. Классификация и основные направления дифференциальной диагностики представлены ниже.
| Состояние или признак | Клиническая характеристика | Ключевое диагностическое значение |
|---|---|---|
| Первичный спонтанный пневмоторакс | Возникает без известного заболевания лёгких, часто вследствие разрыва субплевральной буллы; боль и одышка появляются внезапно | Чаще встречается у молодых высоких худощавых пациентов, но возможен у лиц любого фенотипа |
| Вторичный спонтанный пневмоторакс | Развивается на фоне ХОБЛ, буллёзной эмфиземы, интерстициальных заболеваний лёгких, туберкулёза и других патологий | Даже небольшой объём воздуха может вызвать тяжёлую дыхательную недостаточность из-за низкого функционального резерва |
| Напряжённый пневмоторакс | Воздух поступает в плевральную полость по механизму клапана и не выходит, нарастают компрессия лёгкого и смещение средостения | Жизнеугрожающее состояние; требуется немедленная декомпрессия с последующим дренированием плевральной полости |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Одышка и плевральная боль также могут возникать остро, часто сопровождаются тахикардией, гипоксемией, факторами риска венозного тромбоза | Отсутствие характерных односторонних физикальных признаков и наличие факторов тромбоэмболии требуют отдельного алгоритма обследования |
| Острый коронарный синдром | Боль обычно давящая или жгучая, связана с ишемией миокарда, может иррадиировать в руку, плечо, нижнюю челюсть | Связь с физической нагрузкой, изменения ЭКГ и повышение кардиоспецифических биомаркеров не являются признаками пневмоторакса |
| Пневмония или плеврит | Плевральная боль сочетается с лихорадкой, кашлем, признаками воспалительной инфильтрации; начало чаще не столь внезапное | Инфильтрат на визуализации и воспалительные изменения в анализах крови поддерживают инфекционную природу симптомов |
Тактика зависит от клинической стабильности, размера пневмоторакса, выраженности симптомов и наличия фоновой патологии. При напряжённом пневмотораксе приоритетом является немедленная декомпрессия, а при сохраняющемся поступлении воздуха — установка плеврального дренажа. При рецидивирующем пневмотораксе или постоянной утечке воздуха рассматривают хирургическое лечение, включая видеоторакоскопическую резекцию булл и плевродез. Кислородотерапия и наблюдение допустимы только у тщательно отобранных стабильных пациентов с небольшим пневмотораксом и обязательным динамическим контролем.