2) норадреналин (+)
3) дофамин
4) адреналин
При септическом шоке ведущим патофизиологическим механизмом гипотензии является выраженная вазоплегия: снижение системного сосудистого сопротивления под влиянием воспалительных медиаторов, оксида азота и относительная гиповолемия вследствие повышенной проницаемости капилляров. Норадреналин является вазопрессором первой линии после начала инфузионной терапии сбалансированными кристаллоидами; при критической гипотензии его вводят одновременно с восполнением объёма, не ожидая завершения инфузии. Стимуляция преимущественно α1-адренорецепторов вызывает вазоконстрикцию, повышает системное сосудистое сопротивление и среднее артериальное давление, а умеренное β1-действие помогает поддерживать сердечный выброс.
Ориентиром начальной гемодинамической цели обычно служит среднее артериальное давление около 65 мм рт. ст. с последующей индивидуализацией по признакам перфузии органов, диурезу, уровню лактата и состоянию сознания. Добутамин применяют не для первичной коррекции вазоплегии, а при сохраняющейся тканевой гипоперфузии и снижении сократимости миокарда после адекватного восстановления давления; он может усилить гипотензию. Дофамин чаще вызывает тахиаритмии и уступает норадреналину по профилю безопасности, а адреналин обычно рассматривают как дополнительный вазопрессор при недостаточном эффекте норадреналина и других методов поддержки.
| Препарат | Основное действие | Роль при септическом шоке | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Норадреналин | Преимущественно α1-вазоконстрикция, умеренная β1-стимуляция | Препарат первой линии для восстановления среднего артериального давления | Ишемия при чрезмерной вазоконстрикции, необходим контроль перфузии |
| Вазопрессин | Активация V1-рецепторов сосудов, независимая от адренергической системы | Дополнительный препарат при недостаточном эффекте норадреналина | Не используют как стандартную монотерапию первой линии; возможна ишемия |
| Добутамин | Преимущественно β1-инотропное действие, увеличение сердечного выброса | Систолическая дисфункция сердца и сохраняющаяся гипоперфузия при нормальном давлении | Тахикардия, аритмии и потенциальное усиление гипотензии |
| Дофамин | Дозозависимая стимуляция дофаминовых, β1— и α1-рецепторов | Редко рассматривается у отдельных пациентов с выраженной брадикардией и низким риском аритмий | Более высокий риск тахиаритмий; не является рутинным выбором |
| Адреналин | Сильная β1— и α1-стимуляция | Резервный или добавочный вазопрессор при рефрактерном шоке | Тахиаритмии, повышение потребности миокарда в кислороде, возможное увеличение лактата |
Норадреналин выбирают потому, что он наиболее предсказуемо устраняет вазодилатацию без чрезмерной стимуляции сердца. Вазопрессорную поддержку обязательно сочетают с контролем источника инфекции, адекватной инфузионной терапией и повторной оценкой ответа на лечение. При сохраняющейся гипотензии может потребоваться добавление вазопрессина, а при признаках сердечной дисфункции — инотропная поддержка. Таким образом, препарат выбора определяется механизмом шока: при преимущественной вазоплегии необходим вазоконстриктор, а не инотропный препарат.