2) выраженную интоксикацию
3) возраст старше 40 лет
4) возраст моложе 40 лет (+)
Возраст моложе 40 лет является эпидемиологическим признаком, повышающим вероятность туберкулёзного плеврита: заболевание чаще развивается у детей, подростков и молодых взрослых, особенно при первичном инфицировании или реактивации латентной туберкулёзной инфекции. При этом возраст не является самостоятельным диагностическим критерием и должен оцениваться вместе с клинической картиной, эпидемиологическим анамнезом и результатами исследования плевральной жидкости.
Туберкулёзный плеврит обычно имеет подострое течение: характерны лихорадка, слабость, ночная потливость, снижение массы тела, боли в грудной клетке и нарастающая одышка. Выпот чаще экссудативный, с преобладанием лимфоцитов; повышение активности аденозиндезаминазы (ADA) поддерживает диагноз, особенно в регионах с высокой распространённостью туберкулёза. Быстрое развитие плеврита и выраженная интоксикация более типичны для бактериального парапневмонического выпота или эмпиемы, поэтому сами по себе не подтверждают туберкулёзную этиологию.
У пациентов старшего возраста необходимо прежде всего исключать злокачественный плевральный выпот, хотя туберкулёз возможен в любом возрасте. Окончательная верификация основана на обнаружении Mycobacterium tuberculosis в плевральной жидкости или биоптате, молекулярно-генетическом исследовании, культуральном исследовании и/или выявлении специфического гранулематозного воспаления в плевре. Отрицательный результат анализа жидкости не исключает заболевание из-за невысокой чувствительности бактериоскопии и посева.
| Признак | Туберкулёзный плеврит | Парапневмонический плеврит | Злокачественный выпот |
|---|---|---|---|
| Типичное начало | Подострое, чаще у молодых пациентов | Острое, на фоне пневмонии | Постепенное, нередко рецидивирующее |
| Общие симптомы | Лихорадка, ночная потливость, похудание, умеренная интоксикация | Высокая лихорадка, выраженная интоксикация, озноб | Похудание, слабость; лихорадка обычно умеренная |
| Клеточный состав выпота | Преимущественно лимфоцитарный экссудат | В начале нейтрофильный, при осложнении возможен гнойный характер | Чаще лимфоцитарный или смешанный |
| Биохимические признаки | Повышение ADA; при осложнённом течении возможно снижение глюкозы | Низкий pH и глюкоза, высокий уровень ЛДГ при эмпиеме | Экссудат; снижение глюкозы возможно при распространённом процессе |
| Подтверждение диагноза | ПЦР/посев на M. tuberculosis, биопсия плевры с гранулёмами | Посев крови или плевральной жидкости, клинико-рентгенологическая связь с пневмонией | Цитологическое исследование и/или плевральная биопсия |
| Наиболее вероятная возрастная группа | Дети, подростки и взрослые моложе 40 лет | Любой возраст при бактериальной инфекции нижних дыхательных путей | Преимущественно старше 40–50 лет |
Таким образом, молодой возраст при экссудативном лимфоцитарном плеврите с подострым началом повышает вероятность туберкулёзной природы заболевания. Диагноз устанавливают не по возрасту, а по совокупности признаков и результатам микробиологического или морфологического подтверждения. При подозрении на туберкулёз необходимо также обследовать пациента на лёгочную локализацию инфекции и оценить эпидемиологические контакты.