2) объемное образование в просвете бронха
3) бронхоспазм (+)
4) сдавление бронха извне объемным образованием
Бронхоспазм является функциональным механизмом бронхиальной обструкции, поскольку возникает вследствие обратимого сокращения гладкой мускулатуры стенки бронхов, а не из-за наличия фиксированного препятствия в их просвете. Сокращение преимущественно мелких и средних бронхов уменьшает их радиус и резко повышает сопротивление воздушному потоку, особенно на выдохе. Такой механизм характерен для бронхиальной астмы, гиперреактивности дыхательных путей и может развиваться при воздействии аллергенов, холодного воздуха, физических нагрузок или раздражающих веществ.
Клинически бронхоспазм проявляется экспираторной одышкой, свистящими хрипами, удлинением выдоха, чувством стеснения в грудной клетке и приступообразным кашлем. При спирометрии выявляется обструктивный тип вентиляционных нарушений: снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ и объёма форсированного выдоха за первую секунду. В пользу функционального, обратимого компонента свидетельствует значимое улучшение показателей после ингаляции бронходилататора; по актуальным критериям ERS/ATS прирост ОФВ1 или ФЖЕЛ более чем на 10% от должного значения расценивается как положительный бронходилатационный ответ.
Объёмное образование в просвете бронха и сдавление бронха извне относятся к механической, структурной обструкции: они создают фиксированное препятствие воздушному потоку и требуют визуализации с помощью компьютерной томографии, бронхоскопии или других методов. Экспираторный коллапс мелких бронхов представляет собой динамическое спадение дыхательных путей при снижении их просвета на выдохе и может сопровождать эмфизему или недостаточность опорных структур бронхиальной стенки. Однако в принятом для данного теста противопоставлении органическим препятствиям именно бронхоспазм является типичным функциональным механизмом.
| Механизм обструкции | Патофизиологическая основа | Обратимость | Основные диагностические признаки | Принцип коррекции |
|---|---|---|---|---|
| Бронхоспазм | Сокращение гладкой мускулатуры бронхов, уменьшение их просвета | Обычно высокая, особенно после применения бронходилататоров | Свистящие хрипы, снижение ОФВ1, положительная бронходилатационная проба | Ингаляционные β2-агонисты, антихолинергические препараты, противовоспалительная терапия по показаниям |
| Экспираторный динамический коллапс | Спадение бронхов на выдохе из-за повышения внутригрудного давления и снижения их структурной опоры | Переменная; эффект бронходилататоров ограничен | Изменение петли поток–объём, динамическая КТ или бронхоскопия на выдохе | Лечение основного заболевания, дыхательная поддержка с положительным давлением в отдельных случаях |
| Эндобронхиальное образование или инородное тело | Механическое перекрытие просвета бронха изнутри | Не устраняется бронходилататорами | Локальная гиповентиляция, ателектаз, односторонние хрипы; подтверждение КТ или бронхоскопией | Удаление инородного тела или эндоскопическое/хирургическое лечение образования |
| Внешняя компрессия бронха | Сдавление увеличенным лимфатическим узлом, опухолью, сосудистой или другой структурой | Зависит от причины, часто ограниченная | Очаговые изменения на КТ, смещение или деформация бронха | Лечение причины компрессии, иногда стентирование или хирургическая декомпрессия |
| Отёк и утолщение бронхиальной стенки | Воспалительная инфильтрация, отёк слизистой и ремоделирование дыхательных путей | Частично обратимы; при ремоделировании могут стать стойкими | Диффузное снижение проходимости, признаки воспаления, утолщение стенок на КТ | Контроль воспаления и лечение заболевания, вызвавшего поражение бронхов |
| Обтурация вязкой слизью | Закупорка просвета бронха слизистым секретом или слизистыми пробками | Варьирует; возможна после санации дыхательных путей | Сегментарный ателектаз, дефекты наполнения на КТ, эндоскопическая визуализация | Гидратация, восстановление дренажа, мукоактивная терапия и санация бронхов |
Бронхоспазм может сочетаться с воспалительным отёком, гиперсекрецией слизи и структурным ремоделированием бронхов, поэтому обструкция нередко имеет смешанный характер. Отсутствие значимого ответа на бронходилататор не исключает астму, но повышает вероятность фиксированного компонента или другого заболевания. При локальной или асимметричной обструкции необходимо исключать опухоль, инородное тело и внешнюю компрессию. Выбор лечения определяется ведущим механизмом, выявленным при функциональном исследовании и визуализации.