2) множественные переломы ребер
3) хроническую обструктивную болезнь легких (+)
4) кифосколиоз
Хроническая обструктивная болезнь лёгких является наиболее частой причиной хронического лёгочного сердца. При тяжёлом течении ХОБЛ длительная альвеолярная гипоксия вызывает гипоксическую вазоконстрикцию лёгочных артериол, а воспаление, ремоделирование сосудистой стенки и разрушение капиллярного русла при эмфиземе повышают лёгочное сосудистое сопротивление. В результате формируются лёгочная гипертензия, перегрузка правого желудочка давлением, его гипертрофия и на поздних стадиях дилатация с развитием правожелудочковой недостаточности.
Клинически хроническое лёгочное сердце проявляется усилением одышки, снижением толерантности к нагрузке, акцентом II тона над лёгочной артерией, набуханием шейных вен, периферическими отёками и увеличением печени. Диагноз основывается на выявлении заболевания лёгких и признаков структурно-функциональной перегрузки правых отделов сердца; эхокардиография позволяет оценить размеры и функцию правого желудочка и ориентировочное давление в лёгочной артерии. Гемодинамически лёгочная гипертензия подтверждается при катетеризации правых отделов сердца: среднее давление в лёгочной артерии в покое более 20 мм рт. ст.; для прекапиллярной формы также характерны давление заклинивания лёгочной артерии не более 15 мм рт. ст. и лёгочное сосудистое сопротивление более 2 единиц Вуда.
Рецидивирующая тромбоэмболия может привести к хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии, однако встречается существенно реже. Кифосколиоз вызывает хроническую гиповентиляцию и гипоксемию, но является менее распространённой причиной; изолированные переломы рёбер обычно имеют острое течение и не формируют хроническое лёгочное сердце.
| Состояние | Основной механизм повышения нагрузки на правый желудочек | Характерные диагностические признаки | Роль в развитии хронического лёгочного сердца |
|---|---|---|---|
| ХОБЛ | Гипоксическая вазоконстрикция, сосудистое ремоделирование, эмфизематозное уменьшение капиллярного русла | Стойкая бронхиальная обструкция по данным спирометрии, гипоксемия, признаки лёгочной гипертензии и перегрузки правых отделов | Наиболее частая причина |
| Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия | Персистирующая обструкция ветвей лёгочной артерии организованными тромбами | Дефекты перфузии при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, изменения на КТ-ангиографии, прекапиллярная лёгочная гипертензия | Важная, но менее частая причина; потенциально операбельное состояние |
| Кифосколиоз и другие деформации грудной клетки | Рестриктивная гиповентиляция, хроническая гипоксемия и гиперкапния | Снижение общей ёмкости лёгких, альвеолярная гиповентиляция, нарушения газового состава крови | Возможная причина при выраженной деформации |
| Изолированные переломы рёбер | Преимущественно кратковременное ограничение вентиляции из-за боли | Острое начало, локальный болевой синдром, отсутствие стойкой лёгочной гипертензии | Обычно не приводят к хроническому лёгочному сердцу |
| Правожелудочковая перегрузка | Повышение постнагрузки вследствие роста лёгочного сосудистого сопротивления | Гипертрофия или дилатация правого желудочка, трикуспидальная регургитация, снижение его сократимости по ЭхоКГ | Ключевое звено патогенеза хронического лёгочного сердца |
| Декомпенсация | Снижение насосной функции правого желудочка и системный венозный застой | Периферические отёки, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит | Признак сформировавшейся правожелудочковой недостаточности |
Профилактика прогрессирования включает отказ от курения, адекватную бронходилататорную терапию и лечение обострений ХОБЛ. При подтверждённой хронической гипоксемии длительная кислородотерапия может снижать гипоксическую вазоконстрикцию и улучшать прогноз. Диуретики применяют при отёчном синдроме с контролем функции почек и электролитов, а специфические вазодилататоры для лёгочной артериальной гипертензии не назначают рутинно при ХОБЛ без специализированной оценки.