2) выраженную эмфизему лёгких с наличием крупных булл (+)
3) ателектазы лёгочных сегментов вследствие обтурации бронхов вязким секретом
4) экспираторное пролабирование мембранозной части трахеи и главных бронхов
Крупные эмфизематозные буллы представляют собой стойко расширенные воздушные полости, практически не участвующие в газообмене. Они вызывают локальную гиперинфляцию, сдавливают относительно сохранную лёгочную паренхиму, уплощают диафрагму и увеличивают работу дыхания. Поэтому выраженная буллёзная эмфизема, особенно при наличии гигантской буллы, занимающей около трети гемиторакса или более, является основанием для оценки возможности хирургического лечения.
Основным вмешательством при изолированных крупных буллах служит буллэктомия — удаление нефункционирующей воздушной полости. Наибольшая эффективность ожидается при выраженной одышке, компрессии жизнеспособной окружающей ткани по данным компьютерной томографии и недостаточном эффекте оптимальной медикаментозной терапии и лёгочной реабилитации. После удаления буллы расправляется сдавленная паренхима, улучшается механика дыхания, уменьшается остаточный объём лёгких и может повышаться переносимость физической нагрузки.
Участки постпневмонического пневмосклероза сами по себе не являются типичным показанием к операции при ХОБЛ. Ателектаз вследствие закупорки бронха вязким секретом требует восстановления проходимости дыхательных путей, санационной бронхоскопии и лечения причины обтурации. Экспираторное пролабирование мембранозной части трахеи и главных бронхов относится к трахеобронхомаляции и рассматривается как самостоятельная патология, а не стандартное показание к хирургическому лечению ХОБЛ.
| Клиническая ситуация | Ведущий механизм | Диагностические признаки | Основной подход |
|---|---|---|---|
| Крупная или гигантская эмфизематозная булла | Компрессия функционирующей паренхимы и усиление гиперинфляции | КТ: крупная тонкостенная воздушная полость, сдавление прилежащего лёгкого; выраженная одышка | Оценка показаний к буллэктомии, часто видеоторакоскопическим доступом |
| Неоднородная распространённая эмфизема | Преимущественное разрушение отдельных участков лёгких с тяжёлой гиперинфляцией | КТ-распределение эмфиземы, гиперинфляция, снижение переносимости нагрузки после оптимального лечения | У тщательно отобранных пациентов — хирургическая или бронхоскопическая редукция объёма лёгких |
| Крайне тяжёлая ХОБЛ с дыхательной недостаточностью | Диффузное необратимое поражение лёгочной ткани | Резкое ограничение функции, тяжёлая гипоксемия или гиперкапния, неблагоприятный прогноз | В отдельных случаях — оценка возможности трансплантации лёгких |
| Постпневмонический пневмосклероз | Замещение локального участка паренхимы соединительной тканью | Линейные или очаговые фиброзные изменения без крупной компримирующей буллы | Наблюдение и лечение функциональных нарушений; операция при ХОБЛ обычно не требуется |
| Обтурационный ателектаз | Закупорка бронха секретом с резорбцией воздуха из дистальных отделов | Снижение объёма сегмента или доли, смещение междолевых щелей; при бронхоскопии — слизистая пробка | Дренажные методики, муколитическая терапия, бронхоскопическая санация |
| Трахеобронхомаляция | Избыточное экспираторное спадение центральных дыхательных путей | Динамическая КТ или бронхоскопия выявляет коллапс трахеи и главных бронхов на выдохе | Неинвазивная вентиляционная поддержка, стентирование или трахеобронхопластика по отдельным показаниям |
| Диффузная эмфизема без выделяемой зоны-мишени | Равномерная утрата эластической тяги и генерализованная гиперинфляция | Распространённые изменения на КТ, отсутствие крупной буллы, сдавливающей сохранную ткань | Преимущественно медикаментозное лечение, отказ от курения, кислородотерапия по показаниям и реабилитация |
Решение об операции принимается после оптимизации базисной терапии ХОБЛ, оценки функции внешнего дыхания, диффузионной способности лёгких, газового состава крови и компьютерной томографии высокого разрешения. Важен не только размер буллы, но и наличие сдавленной жизнеспособной паренхимы, способной расправиться после вмешательства. При выраженном диффузном разрушении окружающей ткани функциональный эффект буллэктомии менее предсказуем, а риск послеоперационной дыхательной недостаточности выше. Следовательно, хирургическое лечение применяется не при любой эмфиземе, а у тщательно отобранных пациентов с анатомически и функционально значимыми буллёзными изменениями.