2) цефалоспорины III поколения (антисинегнойный)
3) триметоприм/сульфаметоксазол, фуразолидон (+)
4) респираторные фторхинолоны
Ключевым препаратом выбора при пневмоцистной пневмонии является комбинация триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол). Она применяется при инфекции, вызванной Pneumocystis jirovecii, преимущественно у пациентов с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации, при гемобластозах или длительной терапии глюкокортикостероидами. Триметоприм ингибирует дигидрофолатредуктазу, а сульфаметоксазол — дигидроптероатсинтетазу; последовательная блокада фолатного обмена подавляет размножение возбудителя.
При нетяжёлом и среднетяжёлом течении ко-тримоксазол обычно назначают внутрь, при тяжёлой гипоксемической пневмонии — внутривенно, с коррекцией дозы при почечной недостаточности. Стандартная продолжительность лечения чаще составляет 21 день. При РаO2 менее 70 мм рт. ст. или альвеолярно-артериальном градиенте кислорода не менее 35 мм рт. ст. дополнительно назначают системные глюкокортикостероиды, поскольку они уменьшают воспалительное повреждение лёгких и риск дыхательной недостаточности.
Пневмоцистоз обычно проявляется подострой лихорадкой, непродуктивным кашлем, прогрессирующей одышкой и гипоксемией; на компьютерной томографии выявляются двусторонние участки диффузного или мозаичного матового стекла . Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя или его ДНК в индуцированной мокроте либо бронхоальвеолярном лаваже; повышение β-D-глюкана имеет вспомогательное значение и не является специфичным. Фуразолидон не входит в современные стандарты терапии пневмоцистной пневмонии, поэтому его упоминание в отмеченном варианте может отражать устаревшую учебную формулировку; доказанным препаратом выбора остаётся именно ко-тримоксазол.
| Подход или препарат | Роль при пневмоцистной пневмонии | Основной комментарий |
|---|---|---|
| Триметоприм/сульфаметоксазол | Препарат первой линии | Последовательная блокада синтеза фолатов; применяется при большинстве вариантов тяжести заболевания |
| Системные глюкокортикостероиды | Адъювантная терапия при гипоксемии | Показаны при РаO2 < 70 мм рт. ст. или альвеолярно-артериальном градиенте O2 ≥ 35 мм рт. ст. |
| Пентамидин | Альтернативное лечение | Рассматривается при непереносимости или неэффективности ко-тримоксазола; возможны нефротоксичность, гипогликемия и нарушения ритма |
| Клиндамицин + примахин | Альтернативная схема | Требуется контроль дефицита G6PD перед назначением примахина из-за риска гемолиза |
| Атоваквон | Альтернатива при лёгком или среднетяжёлом течении | Пероральный препарат; обычно менее эффективен, чем ко-тримоксазол, особенно при тяжёлой гипоксемии |
| Тобрамицин и антисинегнойные цефалоспорины | Не являются терапией пневмоцистоза | Действуют преимущественно на аэробные грамотрицательные бактерии, включая Pseudomonas aeruginosa, но не обеспечивают стандартного лечения P. jirovecii |
| Респираторные фторхинолоны | Не относятся к препаратам выбора | Могут применяться при некоторых бактериальных инфекциях дыхательных путей, но не заменяют специфическую терапию пневмоцистной пневмонии |
| Фуразолидон | Не рекомендован современными руководствами | Наличие препарата в старых тестовых ключах не соответствует актуальной доказательной базе лечения пневмоцистоза |
Выбор терапии должен учитывать степень дыхательной недостаточности, функцию почек, лекарственные взаимодействия и риск токсичности. При ВИЧ-инфекции после лечения оценивают необходимость вторичной профилактики до восстановления иммунного статуса. Для предупреждения рецидива также проводят профилактику ко-тримоксазолом у пациентов с выраженной иммуносупрессией, прежде всего при числе CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.