2) признаков перегрузки правых отделов сердца (+)
3) подъема сегмента ST выше изоэлектрической линии в отведениях V1-V4
4) признаков гипертрофии левого желудочка
Плеврит при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) чаще развивается при окклюзии периферических ветвей с формированием инфаркта лёгкого. Воспаление прилежащих листков плевры вызывает внезапную интенсивную боль, усиливающуюся при вдохе и кашле; повреждение сосудов в зоне инфаркта обусловливает кровохарканье. Плевральный выпот обычно небольшой, экссудативный, нередко геморрагический вследствие выхода эритроцитов в плевральную полость.
Признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ поддерживают диагноз острой ТЭЛА, поскольку эмболическая обструкция лёгочного сосудистого русла резко повышает лёгочное сосудистое сопротивление и постнагрузку правого желудочка. Возможны синусовая тахикардия, отклонение электрической оси вправо, комплекс S в I отведении и Q с отрицательным T в III отведении (S1Q3T3), блокада правой ножки пучка Гиса, инверсия зубца T в V1–V4. Эти изменения неспецифичны и не заменяют КТ-ангиографию, однако в сочетании с острым плевральным синдромом имеют важное диагностическое значение.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса, подъём ST в передних грудных отведениях и признаки гипертрофии левого желудочка преимущественно указывают на патологию левых отделов сердца или острый коронарный синдром, а не на типичную реакцию правого желудочка при ТЭЛА. Поэтому именно ЭКГ-признаки острой перегрузки правых отделов соответствуют патофизиологическому механизму заболевания.
| Признак | Механизм или диагностическое значение |
|---|---|
| Внезапная плевритическая боль | Раздражение плевры при периферическом инфаркте лёгкого; боль усиливается при глубоком вдохе и кашле. |
| Кровохарканье | Следствие геморрагического пропитывания и некроза лёгочной ткани в зоне инфаркта. |
| Геморрагический плевральный экссудат | Поддерживает поражение периферической лёгочной ткани и вовлечение плевры; обычно объём выпота небольшой. |
| Синусовая тахикардия | Наиболее частая ЭКГ-реакция на острое повышение давления в малом круге кровообращения и гипоксемию. |
| Признаки перегрузки правого желудочка | Отклонение оси вправо, S1Q3T3, блокада правой ножки пучка Гиса, отрицательные зубцы T в V1–V4 отражают острую перегрузку давлением. |
| Подъём ST в V1–V4 | Более характерен для переднего инфаркта миокарда или других причин повреждения миокарда левого желудочка; не является типичным признаком ТЭЛА. |
| Полная блокада левой ножки пучка Гиса и гипертрофия левого желудочка | Чаще свидетельствуют о хронической или острой патологии левых отделов сердца и не объясняют плевральный синдром при ТЭЛА. |
ЭКГ при ТЭЛА оценивают в комплексе с клинической вероятностью, сатурацией, данными эхокардиографии и визуализации лёгочных артерий. Отсутствие характерных изменений на ЭКГ не исключает эмболию, особенно при небольшом объёме поражения. При гемодинамической нестабильности признаки острой перегрузки правого желудочка также имеют прогностическое значение и могут указывать на высокий риск осложнений. Окончательное подтверждение диагноза обычно выполняют с помощью КТ-ангиографии лёгочных артерий при отсутствии противопоказаний.