2) массивная тромбоэмболия лёгочной артерии
3) ХОБЛ (+)
4) спонтанный пневмоторакс
ХОБЛ является типичной причиной хронического лёгочного сердца бронхолёгочного генеза. Длительная бронхиальная обструкция, эмфизема и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений приводят к хронической альвеолярной гипоксии. В ответ развивается гипоксическая вазоконстрикция лёгочных артериол, а при эмфиземе дополнительно уменьшается площадь функционирующего капиллярного русла; вследствие этого повышается лёгочное сосудистое сопротивление и формируется лёгочная гипертензия, относящаяся к группе 3 — ассоциированной с заболеваниями лёгких и гипоксией.
Постоянная перегрузка правого желудочка давлением сначала вызывает его гипертрофию, затем дилатацию и систолическую дисфункцию. Клинически декомпенсация проявляется усилением одышки, набуханием шейных вен, периферическими отёками, гепатомегалией и акцентом II тона над лёгочной артерией. Эхокардиография позволяет выявить увеличение правых камер, признаки перегрузки правого желудочка и оценить вероятность лёгочной гипертензии; её гемодинамическим критерием служит среднее давление в лёгочной артерии более 20 мм рт. ст., а для прекапиллярного варианта дополнительно характерны давление заклинивания лёгочной артерии не более 15 мм рт. ст. и лёгочное сосудистое сопротивление более 2 единиц Вуда.
Очаговая пневмония обычно вызывает временные нарушения газообмена и не создаёт длительной перегрузки правых отделов сердца. Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии и напряжённый спонтанный пневмоторакс способны привести к острой перегрузке правого желудочка и острому лёгочному сердцу, но не являются типичными причинами хронического бронхолёгочного варианта.
| Состояние | Ведущий механизм | Характер перегрузки правого желудочка | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| ХОБЛ | Хроническая гипоксия, гипоксическая вазоконстрикция, редукция капиллярного русла при эмфиземе | Постепенная хроническая перегрузка давлением | Стойкая бронхиальная обструкция: отношение ОФВ1/ФЖЕЛ после бронходилататора менее 0,70 |
| Хроническое лёгочное сердце | Длительно повышенное лёгочное сосудистое сопротивление | Гипертрофия, затем дилатация и недостаточность правого желудочка | Признаки правожелудочковой перегрузки при отсутствии ведущей патологии левых отделов сердца |
| Очаговая пневмония | Локальное воспаление и преходящее нарушение вентиляции | Обычно отсутствует либо носит кратковременный характер | Острое начало, лихорадка, локальный инфильтрат с регрессом на фоне лечения |
| Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная механическая обструкция лёгочного сосудистого русла | Острая перегрузка и дилатация правого желудочка | Внезапная одышка, гипотензия, признаки эмболии при КТ-ангиопульмонографии |
| Спонтанный пневмоторакс | Коллапс лёгкого; при напряжённом варианте — повышение внутригрудного давления | Острая гемодинамическая перегрузка при напряжённом пневмотораксе | Внезапная боль, ослабление дыхания, гиперрезонанс, воздух в плевральной полости |
| Эхокардиографическая оценка | Выявление последствий повышения давления в малом круге | Увеличение правых камер, снижение функции правого желудочка | Дилатация правого желудочка, уплощение межжелудочковой перегородки, снижение TAPSE |
Основой профилактики прогрессирования лёгочного сердца при ХОБЛ служат отказ от курения, оптимальная бронходилатационная терапия, предупреждение обострений и коррекция хронической дыхательной недостаточности. Длительная кислородотерапия показана пациентам с подтверждённой тяжёлой хронической гипоксемией и способна уменьшать гипоксическую вазоконстрикцию. Специфические препараты для лечения лёгочной артериальной гипертензии при ХОБЛ рутинно не применяются, поскольку могут ухудшать вентиляционно-перфузионные соотношения. Появление отёков и других признаков правожелудочковой недостаточности свидетельствует о декомпенсации хронического лёгочного сердца и ухудшении прогноза.