2) амиодарона (+)
3) левофлоксацина
4) индометацина
Амиодарон является классическим лекарственным средством, способным вызывать интерстициальное поражение лёгких, включая токсический фиброзирующий альвеолит. Препарат и его метаболит длительно накапливаются в тканях, особенно в лизосомах альвеолярных макрофагов и пневмоцитов II типа. Это приводит к фосфолипидозу, повреждению клеточных мембран, оксидативному стрессу и развитию воспаления с последующим ремоделированием интерстиция и фиброзом.
Риск повышается при длительном лечении, больших суммарных дозах, пожилом возрасте, наличии исходной патологии лёгких и проведении оксигенотерапии, однако осложнение возможно и при относительно низких дозировках. Типичные проявления — постепенно нарастающая одышка, сухой кашель, снижение толерантности к нагрузке, иногда субфебрилитет и мелкопузырчатые крепитирующие хрипы. Наиболее характерны рестриктивные изменения функции внешнего дыхания и снижение диффузионной способности лёгких по монооксиду углерода.
Диагноз устанавливают на основании связи симптомов с терапией амиодароном, данных компьютерной томографии высокого разрешения и исключения инфекции, сердечной недостаточности и других причин интерстициального поражения. Компьютерная томография может выявлять двусторонние участки матового стекла , интерстициальные линейные изменения, консолидации, организующуюся пневмонию и, при хроническом течении, признаки фиброза; повышенная плотность инфильтратов иногда обусловлена йодом, входящим в состав молекулы препарата.
| Признак | Характеристика при токсическом поражении амиодароном |
|---|---|
| Фактор риска | Длительный приём, высокая суммарная доза, пожилой возраст, исходное заболевание лёгких, воздействие высоких концентраций кислорода |
| Клиническая картина | Постепенно усиливающиеся одышка и сухой кашель; возможны лихорадка, слабость, гипоксемия и крепитация при аускультации |
| Функция внешнего дыхания | Рестриктивный тип вентиляционных нарушений и снижение DLCO; динамическое падение DLCO поддерживает диагноз и отражает тяжесть поражения |
| Компьютерная томография высокого разрешения | Двустороннее матовое стекло , ретикулярные изменения, консолидации, утолщение междольковых перегородок; при фиброзе возможны тракционные бронхоэктазы и сотовое лёгкое |
| Бронхоальвеолярный лаваж | Может выявлять пенистые макрофаги и лимфоцитарно-нейтрофильное воспаление; признак поддерживающий, но не специфичный для токсичности амиодарона |
| Дифференциальная диагностика | Необходимо исключить инфекцию, отёк лёгких при сердечной недостаточности, тромбоэмболию, обострение исходного интерстициального заболевания и идиопатический лёгочный фиброз |
| Основной принцип лечения | Отмена амиодарона; при клинически значимом или прогрессирующем поражении применяют системные глюкокортикостероиды и контролируют клинико-рентгенологическую динамику |
При подозрении на лёгочную токсичность препарат следует отменить после оценки риска аритмических осложнений и совместного решения с кардиологом. Улучшение после отмены может быть медленным из-за длительного периода полувыведения амиодарона и его тканевого накопления. До начала длительной терапии целесообразно документировать исходные симптомы, рентгенографию или КТ органов грудной клетки и показатели функции внешнего дыхания, а в дальнейшем проводить клинический мониторинг. Азатиоприн, левофлоксацин и индометацин не относятся к столь характерным причинам токсического фиброзирующего альвеолита, поэтому в представленном перечне правильным является амиодарон.