2) двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию
3) очагово-инфильтративные изменения (+)
4) диффузные изменения
Очагово-инфильтративные изменения являются типичным рентгенологическим проявлением пневмонии. Их морфологической основой служит воспалительная экссудация: заполнение альвеол серозным экссудатом, фибрином, нейтрофилами и клеточным детритом приводит к снижению воздушности участка легкого и формированию локального или сегментарного затемнения. На рентгенограмме могут определяться неоднородная инфильтрация с нечеткими контурами, усиление легочного рисунка, воздушная бронхограмма и иногда сливные очаги.
Расположение инфильтрата может быть очаговым, сегментарным или долевым, что зависит от распространенности воспаления и особенностей бронхолегочной анатомии. В клинической практике диагноз пневмонии основывается на сочетании нового инфильтрата на рентгенограмме или КТ с лихорадкой, кашлем, одышкой, локальными аускультативными изменениями и лабораторными признаками воспаления. При этом отсутствие инфильтрации в первые часы заболевания не исключает пневмонию: рентгенологические признаки могут появиться позже, а компьютерная томография обладает большей чувствительностью.
Ретикулярный рисунок преимущественно отражает интерстициальные изменения и встречается при отеке легких, интерстициальных пневмонитах и фиброзе; он не является специфичным признаком обычной альвеолярной пневмонии. Двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия более характерна для саркоидоза, туберкулеза, лимфопролиферативных заболеваний и отдельных инфекций, а диффузные изменения представляют неспецифический синдром, требующий уточнения причины.
| Рентгенологический паттерн | Морфологическая основа | Диагностическое значение | Наиболее важные дифференциальные состояния |
|---|---|---|---|
| Очагово-инфильтративное затемнение | Заполнение альвеол воспалительным экссудатом | Типичный признак бактериальной и другой альвеолярной пневмонии; может иметь сегментарный или долевой характер | Инфаркт легкого, опухолевая инфильтрация, обтурационный ателектаз |
| Воздушная бронхограмма | Просветы бронхов сохраняют воздух на фоне уплотненной альвеолярной ткани | Поддерживает альвеолярный характер инфильтрации | Отек легких, альвеолярное кровоизлияние, респираторный дистресс-синдром |
| Долевая консолидация | Распространение экссудата в пределах доли легкого | Возможна при типичной пневмококковой пневмонии; затемнение соответствует анатомическим границам доли | Ателектаз, опухолевая обструкция бронха |
| Ретикулярные изменения | Утолщение междольковых перегородок и интерстициальной ткани | Не являются специфическим признаком очаговой пневмонии; чаще отражают интерстициальный процесс | Интерстициальный отек, фиброз, вирусный или атипичный пневмонит |
| Диффузное двустороннее затемнение | Обширное поражение интерстиция или альвеол | Неспецифический синдром; требует оценки клиники, динамики и данных КТ | Отек легких, ОРДС, диффузное альвеолярное кровоизлияние, вирусная инфекция |
| Двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия | Увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения | Не относится к основным рентгенологическим признакам внебольничной пневмонии | Саркоидоз, туберкулез, лимфома, метастатическое поражение |
Таким образом, очагово-инфильтративные изменения непосредственно отражают локальное воспалительное уплотнение легочной ткани. Их диагностическая ценность возрастает при соответствии клинической картине и появлении в динамике. Для оценки распространенности процесса, осложнений и малых или скрытых инфильтратов используют КТ органов грудной клетки. Контрольная рентгенография после лечения позволяет оценить разрешение инфильтрации и исключить сохраняющуюся обструкцию или другое заболевание.