2) атипичные возбудители
3) стафилококк и стрептококк
4) синегнойную палочку и протей
Наиболее типичными бактериальными возбудителями обострения ХОБЛ являются Streptococcus pneumoniae и нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae. Также существенную роль играет Moraxella catarrhalis, однако из предложенных вариантов именно пневмококк и гемофильная палочка наиболее полно соответствуют классическому спектру бактериальных инфекций при ХОБЛ. В целом инфекционные обострения могут быть вызваны и вирусами, особенно риновирусами, вирусами гриппа и SARS-CoV-2.
Микробная инфекция усиливает воспаление бронхов, отёк слизистой, гиперсекрецию слизи и бронхиальную обструкцию. Клинически это проявляется нарастанием одышки, увеличением объёма мокроты и изменением её цвета на жёлто-зелёный вследствие нейтрофильного воспаления. Сочетание этих признаков соответствует критериям Anthonisen; наиболее специфичным признаком вероятной бактериальной природы является гнойность мокроты, особенно при одновременном усилении одышки и увеличении её количества.
Атипичные возбудители встречаются реже и не относятся к ведущему спектру микрофлоры при типичном обострении ХОБЛ. Синегнойная палочка характерна преимущественно для пациентов с тяжёлой бронхиальной обструкцией, частыми госпитализациями, бронхоэктазами, недавней антибактериальной терапией или ранее выявленной колонизацией; протей также не является обычным возбудителем. Поэтому эти микроорганизмы требуют целенаправленного поиска при наличии факторов риска, но не определяют стандартную этиологическую структуру обострений.
| Возбудитель или группа | Типичная роль при обострении ХОБЛ | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | Один из основных бактериальных возбудителей | Часто ассоциирован с усилением одышки, увеличением и гнойностью мокроты; учитывается при выборе стартовой терапии |
| Haemophilus influenzae | Один из наиболее частых возбудителей, особенно при хроническом бронхите | Нетипируемые штаммы способны персистировать в дыхательных путях и поддерживать хроническое воспаление |
| Moraxella catarrhalis | Частый, но не указанный в вариантах бактериальный агент | Особенно значима у пациентов пожилого возраста и при выраженной бронхиальной обструкции |
| Респираторные вирусы | Частая причина инфекционных обострений в целом | Выявление вируса не исключает сопутствующую бактериальную инфекцию; решение об антибиотикотерапии опирается на клиническую картину |
| Pseudomonas aeruginosa | Не типична для всех пациентов; характерна для группы высокого риска | Следует учитывать при тяжёлой ХОБЛ, бронхоэктазах, частых курсах антибиотиков и предыдущем выделении возбудителя |
| Атипичные бактерии | Встречаются реже, чем пневмококк и гемофильная палочка | Предполагаются при соответствующем эпидемиологическом контексте или отсутствии ответа на стандартную терапию |
| Стафилококки, протей и другие энтеробактерии | Нетипичный спектр для неосложнённого обострения | Имеют значение при тяжёлом течении, сопутствующих заболеваниях, госпитальной инфекции или иммунодефиците |
Микробиологическое исследование мокроты не требуется при каждом нетяжёлом амбулаторном обострении, поскольку результат может отражать колонизацию дыхательных путей. Посев мокроты целесообразен при тяжёлом или часто рецидивирующем течении, необходимости госпитализации, искусственной вентиляции лёгких и риске инфекции, вызванной синегнойной палочкой. Антибактериальная терапия назначается с учётом клинических критериев, тяжести состояния, предшествующего лечения и локальной устойчивости микроорганизмов.