2) одышку, цианоз, тахикардию (+)
3) кровохарканье, коллапс, повышение температуры тела
4) отеки нижних конечностей, боль за грудиной, акроцианоз
При тромбоэмболии лёгочной артерии наиболее характерным сочетанием являются одышка, тахикардия и признаки гипоксемии, включая цианоз. Одышка возникает вследствие нарушения перфузии участков лёгких при сохранённой вентиляции, увеличения физиологического мёртвого пространства и несоответствия вентиляции и перфузии. Тахикардия представляет собой компенсаторную реакцию на снижение сердечного выброса и гипоксемию, а цианоз отражает недостаточное насыщение крови кислородом и чаще выявляется при более массивной обструкции лёгочного сосудистого русла.
Клиническая картина зависит от объёма поражения, исходного состояния сердечно-лёгочной системы и наличия правожелудочковой недостаточности. При массивной или субмассивной тромбоэмболии могут быстро развиваться выраженная гипотензия, синкопе, набухание шейных вен и признаки острого перегрузочного синдрома правого желудочка. Кровохарканье и плевральная боль возможны при инфаркте лёгкого, однако встречаются реже; брадикардия, напротив, не является типичной ранней реакцией.
Диагноз не устанавливают только по симптомам: оценивают клиническую вероятность по шкале Wells или Женевской шкале, определяют концентрацию D-димера у пациентов с низкой или промежуточной вероятностью и выполняют компьютерную томографическую pulmonary-ангиографию при показаниях. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей может выявить источник эмболов — тромбоз глубоких вен. При нестабильной гемодинамике важны эхокардиографические признаки острой перегрузки правого желудочка и немедленная оценка необходимости реперфузионной терапии.
| Признак | Патофизиологическая основа | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Одышка | Нарушение перфузии, увеличение альвеолярного мёртвого пространства, гипоксемия | Один из наиболее частых и ранних симптомов; может быть внезапной или прогрессирующей |
| Тахикардия | Активация симпатоадреналовой системы и попытка поддержать минутный объём кровообращения | Поддерживает клиническую вероятность ТЭЛА, особенно при необъяснимой синусовой тахикардии |
| Цианоз и снижение сатурации | Артериальная гипоксемия вследствие вентиляционно-перфузионного несоответствия | Более характерны для значительного объёма поражения; отсутствие цианоза не исключает ТЭЛА |
| Боль в груди и кровохарканье | Раздражение плевры или инфаркт лёгкого при дистальной эмболии | Возможны, но менее постоянны, чем одышка и тахикардия |
| Признаки тромбоза глубоких вен | Источник эмбола в глубоких венах нижних конечностей или таза | Односторонний отёк, боль и локальная гипертермия повышают вероятность венозной тромбоэмболии |
| Гипотензия, синкопе, набухание шейных вен | Острая перегрузка правого желудочка и снижение наполнения левых отделов сердца | Признаки высокого риска, требующие срочной оценки гемодинамической нестабильности |
Сочетание одышки, тахикардии и гипоксемии должно рассматриваться как основание для активного поиска ТЭЛА, особенно при наличии факторов риска венозного тромбоза. К ним относятся недавняя операция или иммобилизация, активное злокачественное новообразование, беременность, приём эстрогенов и ранее перенесённая венозная тромбоэмболия. При подтверждённой ТЭЛА основой лечения является антикоагуляция, а при шоке или стойкой гипотензии рассматриваются системный тромболизис либо эндоваскулярная реперфузия.