2) реагиновый механизм
3) реагиновый и цитотоксический механизмы
4) реагиновый и иммунокомплексный механизмы
Экзогенный аллергический альвеолит, или гиперчувствительный пневмонит, представляет собой иммунно-опосредованное воспалительное заболевание альвеол и мелких дыхательных путей, возникающее после повторного ингаляционного контакта с антигеном у предрасположенного человека. В классическом патогенетическом представлении ведущую роль играет сочетание иммунокомплексной реакции III типа и клеточно-опосредованной реакции замедленного типа IV типа. Иммунные комплексы, содержащие антиген и преимущественно специфические IgG, способны активировать комплемент и поддерживать острое воспаление, тогда как Т-лимфоцитарный ответ определяет формирование интерстициального лимфоцитарного воспаления и плохо сформированных гранулём.
При продолжающейся экспозиции особенно значимым становится клеточный иммунный ответ с участием Т-лимфоцитов и макрофагов, который может приводить к хроническому интерстициальному повреждению и фиброзированию лёгочной ткани. Реагиновый, то есть IgE-опосредованный механизм гиперчувствительности I типа, характерный для атопических заболеваний и немедленных аллергических реакций, не является ведущим механизмом гиперчувствительного пневмонита. Поэтому наличие аллергического компонента в названии заболевания не следует отождествлять с типичной IgE-зависимой аллергией.
Современная диагностика основывается не на одном иммунологическом тесте, а на совокупности данных: подтверждённой или вероятной экспозиции причинного антигена, характерной картины КТ высокого разрешения, лимфоцитоза бронхоальвеолярного лаважа и, при необходимости, морфологических признаков. Определение специфических сывороточных IgG может подтверждать контакт с предполагаемым антигеном, но само по себе не доказывает заболевание. В актуальной классификации выделяют нефибротический и фибротический варианты гиперчувствительного пневмонита, что лучше отражает клиническое течение и прогноз, чем прежнее деление на острый, подострый и хронический варианты.
| Признак | Характеристика при гиперчувствительном пневмоните | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Иммунный механизм | Иммунокомплексная реакция III типа и преимущественно Т-клеточная реакция IV типа | Объясняет воспалительное поражение альвеол, интерстиция и мелких дыхательных путей |
| Причинный фактор | Повторная ингаляция органических или низкомолекулярных антигенов | Связь симптомов с экспозицией существенно повышает вероятность диагноза |
| КТ высокого разрешения | Центрилобулярные узелки, участки матового стекла , мозаичная плотность, воздушные ловушки; при фиброзе — ретикулярные изменения и тракционные бронхоэктазы | Позволяет определить типичный или совместимый с заболеванием паттерн |
| Бронхоальвеолярный лаваж | Повышение доли лимфоцитов | Поддерживает диагноз, особенно при нефибротическом варианте |
| Специфические IgG | Антитела к предполагаемому ингаляционному антигену | Свидетельствуют об экспозиции и сенсибилизации, но не являются самостоятельным доказательством болезни |
| Морфология | Бронхиолоцентрическое интерстициальное воспаление, лимфоцитарная инфильтрация, плохо сформированные неказеозные гранулёмы | Помогает подтвердить диагноз в сложных или противоречивых случаях |
| Современная классификация | Нефибротический и фибротический гиперчувствительный пневмонит | Наличие фиброза связано с особенностями течения, прогноза и лечебной тактики |
Ключевое патогенетическое отличие заболевания от бронхиальной астмы и других классических атопических состояний состоит в отсутствии ведущей роли IgE-опосредованной немедленной гиперчувствительности. Повторное поступление антигена поддерживает прежде всего иммунокомплексное и клеточное воспаление в дистальных отделах респираторного тракта. Наиболее важным этиологическим принципом ведения является выявление и прекращение контакта с причинным антигеном. При длительной экспозиции воспалительный процесс может трансформироваться в необратимое фиброзирующее поражение лёгких, поэтому раннее распознавание заболевания имеет существенное прогностическое значение.