2) нестероидные противовоспалительные препараты (+)
3) симпатомиметики
4) антибактериальные препараты
Наиболее вероятен фенотип заболевания дыхательных путей, обостряемого нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), также называемый аспирин-индуцированным респираторным заболеванием. Для него характерно сочетание хронического риносинусита с полипами носа, бронхиальной астмы и непереносимости ингибиторов циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1). Поэтому пациенту следует избегать прежде всего неселективных НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен, диклофенак, кеторолак и напроксен.
Механизм реакции связан с блокадой ЦОГ-1 и снижением образования простагландинов, прежде всего бронхопротективного простагландина E2. Арахидоновая кислота при этом преимущественно метаболизируется по липоксигеназному пути с избыточным образованием цистеиниловых лейкотриенов, вызывающих бронхоспазм, отёк слизистой оболочки и гиперсекрецию слизи. Клинически это проявляется приступом удушья, свистящим дыханием, заложенностью носа, ринореей, иногда гиперемией лица и кожными симптомами вскоре после приёма препарата.
Наличие полипов носа и бронхообструктивных приступов должно побуждать к уточнению анамнеза реакций на анальгетики и противовоспалительные средства. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут вызывать сухой кашель или ангионевротический отёк, но не являются типичным триггером описанного сочетания. Антибактериальные препараты применяются только при доказанной бактериальной инфекции, а ингаляционные β2-агонисты, напротив, используются для купирования бронхоспазма.
| Признак или подход | Клиническое значение |
|---|---|
| Полипозный риносинусит | Один из основных компонентов фенотипа НПВП-обостряемого заболевания дыхательных путей; часто сопровождается выраженным снижением обоняния. |
| Бронхиальная астма или эпизоды бронхоспазма | Проявляются приступами удушья, свистящим дыханием, кашлем и снижением показателей функции внешнего дыхания. |
| Реакция на ацетилсалициловую кислоту и неселективные НПВП | Типично быстрое усиление бронхообструкции и назальных симптомов после ингибирования ЦОГ-1; именно поэтому данные препараты исключают из лечения. |
| Патофизиологическая основа | Снижение синтеза простагландина E2 и увеличение продукции цистеиниловых лейкотриенов приводят к сокращению гладкой мускулатуры бронхов и отёку дыхательных путей. |
| Подтверждение диагноза | Основу составляет типичный анамнез на фоне соответствующей клинической триады; провокационная проба с ацетилсалициловой кислотой допустима только в специализированном центре при контролируемой астме. |
| Относительно безопасные альтернативы | Парацетамол в низких разовых дозах и селективные ингибиторы ЦОГ-2 нередко переносятся, но при выраженной гиперчувствительности их применение желательно согласовывать со специалистом. |
| Принцип лечения | Исключение провоцирующих НПВП сочетают с базисной терапией астмы и хронического риносинусита, интраназальными глюкокортикостероидами и при необходимости антилейкотриеновыми препаратами. |
После полипэктомии риск повторного воспаления и бронхиальных проявлений сохраняется, поскольку операция устраняет структурные изменения, но не саму гиперчувствительность к НПВП. Все лекарства с анальгезирующим или противовоспалительным действием следует проверять по составу, включая комбинированные средства. При тяжёлом течении в специализированном учреждении может рассматриваться десенситизация к ацетилсалициловой кислоте под строгим медицинским контролем.