2) инфарктом легкого
3) внебольничной пневмонией
4) хроническим абсцессом (+)
Кавернозная форма туберкулеза характеризуется образованием каверны — полости, возникающей вследствие казеозного некроза, расплавления и отторжения некротических масс с последующим дренированием через бронх. Наиболее часто каверны локализуются в верхних отделах легких и имеют относительно ровные внутренние контуры; вокруг них могут выявляться очаги бронхогенного обсеменения, участки фиброза и деформация легочного рисунка. Клинические проявления иногда скудные, однако возможны кашель, кровохарканье, субфебрилитет и симптомы интоксикации.
Хронический абсцесс легкого также представляет собой длительно существующую полость, сообщающуюся с бронхом, поэтому его рентгенологическая картина может имитировать каверну. В основе абсцесса лежит бактериальное гнойное воспаление с формированием пиогенной и затем фиброзной капсулы. Для него более характерны рецидивирующие обострения с лихорадкой, обильной зловонной гнойной мокротой, выраженной воспалительной реакцией, утолщенными неровными стенками полости и уровнем жидкости, хотя эти признаки не являются абсолютными.
Дифференциальная диагностика основывается не на одном симптоме, а на совокупности данных компьютерной томографии, микробиологического исследования мокроты или бронхиального материала и динамики заболевания. Обнаружение микобактерий туберкулеза методом микроскопии, молекулярно-генетического тестирования или посева подтверждает туберкулезную этиологию; выявление типичной бактериальной флоры поддерживает диагноз абсцесса, но не исключает сочетанной инфекции. Существенное значение имеют локализация полости, характер окружающих изменений и ответ на этиотропную терапию.
| Критерий | Кавернозный туберкулез | Хронический абсцесс легкого |
|---|---|---|
| Механизм формирования | Казеозный некроз, расплавление и отторжение туберкулезных масс через бронх | Длительно сохраняющееся бактериальное гнойное воспаление с формированием пиогенной и фиброзной капсулы |
| Типичная локализация | Верхние доли, преимущественно апикальные и задние сегменты | Чаще нижние доли, задние и базальные сегменты; возможна любая локализация |
| Стенка полости на КТ | Чаще относительно тонкая или умеренно утолщенная, ровная, с постепенным формированием фиброзных изменений | Обычно утолщенная, неровная, фиброзная; выраженность меняется при обострении |
| Содержимое и окружающая ткань | Преимущественно воздушная полость; возможны очаги бронхогенного обсеменения, фиброз и деформация бронхов | Нередко определяется уровень жидкости, перифокальная инфильтрация, плевральная реакция |
| Клиническая картина | Кашель, умеренная интоксикация, субфебрилитет, кровохарканье; течение может быть малосимптомным | Обострения с лихорадкой, лейкоцитозом, повышением С-реактивного белка, обильной гнойной и часто зловонной мокротой |
| Микробиологическая верификация | Выявление Mycobacterium tuberculosis методом микроскопии, ПЦР или культурального исследования | Выделение бактериального возбудителя при посеве мокроты или бронхиального материала; микобактерии отсутствуют |
| Динамика при лечении | Регрессия при адекватной противотуберкулезной терапии, но каверна может сохраняться и трансформироваться в фиброзную полость | Улучшение на фоне антибактериальной терапии и санации полости; при длительном течении сохраняется фиброзная полость с рецидивами |
Разграничение этих состояний принципиально важно, поскольку противотуберкулезная и антибактериальная терапия имеют разные цели и схемы. При подозрении на туберкулез необходимо обеспечить исследование материала на микобактерии и оценить наличие очагов обсеменения. Отсутствие микобактерий в одном образце не исключает заболевание, поэтому при сохраняющемся подозрении используют повторный забор материала, бронхоскопию и контрольную КТ. Хронический абсцесс требует оценки дренирования полости, санации бронхов и факторов, поддерживающих инфекцию.