2) снижением легочного сосудистого сопротивления
3) развитием левожелудочкой недостаточности
4) повышением давления в воротной вене
Легочная гипертензия определяется гемодинамически как повышение среднего давления в легочной артерии более 20 мм рт. ст. в покое, подтвержденное при катетеризации правых отделов сердца. Речь идет именно о среднем давлении, а не только о систолическом показателе. Эхокардиография позволяет заподозрить заболевание и оценить вероятность его наличия, однако окончательная верификация выполняется инвазивным методом.
Повышение давления формируется вследствие увеличения легочного сосудистого сопротивления, обструктивного ремоделирования сосудов, вазоконстрикции, хронической гипоксии, тромботической облитерации сосудистого русла либо передачи повышенного давления из левых отделов сердца. При прекапиллярной форме характерно повышение легочного сосудистого сопротивления более 2 единиц Вуда при давлении заклинивания легочной артерии не более 15 мм рт. ст.; поэтому его снижение не является признаком легочной гипертензии. Недостаточность левого желудочка может быть причиной посткапиллярной формы, но не обязательным проявлением заболевания, а портальная гипертензия лишь ассоциируется с портопульмональной гипертензией.
Повышенная постнагрузка приводит к гипертрофии, а затем к дилатации и декомпенсации правого желудочка. Наиболее типичны прогрессирующая одышка при нагрузке, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, головокружение или синкопальные состояния; при правожелудочковой недостаточности возникают периферические отеки и увеличение печени. В диагностический алгоритм входят эхокардиография, исследование функции легких, компьютерная томография и вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия для исключения хронической тромбоэмболической формы, после чего при необходимости выполняется катетеризация правых отделов сердца.
| Гемодинамический вариант | Среднее давление в легочной артерии | Давление заклинивания легочной артерии | Легочное сосудистое сопротивление | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Отсутствие легочной гипертензии | ≤20 мм рт. ст. | Обычно ≤15 мм рт. ст. | Обычно ≤2 ед. Вуда | Гемодинамические критерии легочной гипертензии не выполнены |
| Легочная гипертензия в целом | >20 мм рт. ст. | Не определяет сам факт заболевания | Может быть повышенным или нормальным | Базовое гемодинамическое определение состояния |
| Прекапиллярная легочная гипертензия | >20 мм рт. ст. | ≤15 мм рт. ст. | >2 ед. Вуда | Легочная артериальная, легочная гипертензия при заболеваниях легких и хроническая тромбоэмболическая форма |
| Изолированная посткапиллярная форма | >20 мм рт. ст. | >15 мм рт. ст. | ≤2 ед. Вуда | Чаще связана с левожелудочковой недостаточностью или клапанной патологией |
| Комбинированная пост- и прекапиллярная форма | >20 мм рт. ст. | >15 мм рт. ст. | >2 ед. Вуда | Сочетает повышение давления наполнения левых отделов и поражение легочного сосудистого русла |
| Легочная артериальная гипертензия, клиническая группа 1 | >20 мм рт. ст. | ≤15 мм рт. ст. | >2 ед. Вуда | Преимущественно прекапиллярное заболевание с поражением малых легочных артерий |
Таким образом, ключевым признаком является повышение среднего давления в легочной артерии, а конкретный механизм устанавливают по давлению заклинивания и легочному сосудистому сопротивлению. Лечение зависит от клинической группы: применяются терапия основного заболевания, антикоагуляция при отдельных показаниях, коррекция гипоксии и специфические вазоактивные препараты при легочной артериальной гипертензии. При декомпенсации правого желудочка необходимы специализированное наблюдение и оценка риска неблагоприятного исхода.