2) пневмонии
3) туберкулеза (+)
4) эмпиемы плевры
Туберкулёзный плеврит обычно сопровождается образованием экссудата с преобладанием лимфоцитов. В основе лежит преимущественно клеточно-опосредованная иммунная реакция замедленного типа на антигены Mycobacterium tuberculosis, поступающие в плевральную полость из субплеврального очага. Активация Т-лимфоцитов и макрофагов повышает проницаемость плевральных капилляров и нарушает лимфатический дренаж, что приводит к накоплению белкового выпота.
Плевральная жидкость при туберкулёзном поражении чаще соответствует критериям экссудата по Лайту и содержит более 50% лимфоцитов. На ранней стадии заболевания возможна нейтрофильная реакция, поэтому клеточный состав оценивают вместе с клинической картиной, эпидемиологическими данными и биохимическими показателями. Лимфоцитарный характер выпота не является патогномоничным: подобная цитограмма встречается также при злокачественных новообразованиях, лимфомах и некоторых хронических воспалительных заболеваниях плевры.
Диагностическую значимость имеет повышение активности аденозиндезаминазы в плевральной жидкости, особенно при сочетании с лимфоцитарным экссудатом и высокой вероятностью туберкулёза. Микроскопия выпота на кислотоустойчивые микобактерии обладает низкой чувствительностью из-за малой бактериальной нагрузки. Подтверждение диагноза проводят культуральным или молекулярно-генетическим исследованием плевральной жидкости, а при необходимости — биопсией плевры с выявлением гранулематозного воспаления и микробиологическим исследованием материала.
| Причина выпота | Преобладающие клетки | Характерные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Туберкулёзный плеврит | Лимфоциты | Экссудат, нередко односторонний; лихорадка, ночная потливость, снижение массы тела | Повышение аденозиндезаминазы, исследование на M. tuberculosis, гранулёмы в биоптате |
| Парапневмонический выпот | Нейтрофилы | Связь с бактериальной пневмонией, лихорадка, инфильтрация лёгочной ткани | При осложнённом выпоте — pH менее 7,20, снижение глюкозы, повышение ЛДГ |
| Эмпиема плевры | Нейтрофилы и клеточный детрит | Гнойный или резко мутный выпот, выраженная интоксикация | Положительная бактериоскопия или посев; требуется дренирование плевральной полости |
| Травматический гемоторакс | Эритроциты | Возникает после повреждения грудной клетки или сосудов | Гематокрит плевральной жидкости приближается к гематокриту периферической крови |
| Злокачественный плевральный выпот | Часто лимфоциты | Рецидивирующий экссудат, одышка, возможное снижение массы тела | Цитологическое исследование, биопсия плевры, визуализация органов грудной клетки |
| Хилоторакс | Лимфоциты | Молочно-белая жидкость вследствие повреждения или обструкции грудного лимфатического протока | Высокая концентрация триглицеридов и наличие хиломикронов |
| Транссудат при сердечной недостаточности | Небольшое количество мононуклеаров | Чаще двусторонний выпот, признаки венозного застоя и отёчного синдрома | Не соответствует критериям экссудата по Лайту; повышение NT-proBNP |
Преобладание лимфоцитов указывает на относительно длительный или иммунно-опосредованный процесс, но не позволяет установить этиологию без дополнительных исследований. Наибольшую диагностическую ценность имеет комплексная оценка клеточного состава, белка, ЛДГ, глюкозы, pH и аденозиндезаминазы. При сохраняющемся подозрении на туберкулёз отрицательный результат исследования плевральной жидкости не исключает заболевание из-за его пауцибациллярного характера. Морфологическое и культуральное исследование биоптата плевры существенно повышает вероятность этиологической верификации.