2) дуплексное сканирование вен нижних конечностей
3) ЭхоКГ
4) экстренная КТ-ангиография (+)
Шок и гипотония при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) соответствуют вероятной ТЭЛА высокого риска, поскольку свидетельствуют о значимом нарушении кровообращения. К признакам гемодинамической нестабильности относят остановку кровообращения, обструктивный шок или стойкое снижение систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст. КТ-ангиография лёгочных артерий позволяет непосредственно визуализировать тромб и в кратчайшие сроки подтвердить диагноз, что особенно важно для решения вопроса о системном тромболизисе или хирургической/эндоваскулярной эмболэктомии.
Основной диагностический критерий при КТ-ангиографии — дефект контрастирования в просвете лёгочной артерии или её ветвей; дополнительными признаками могут быть обрыв контрастирования сосуда, расширение правого желудочка и признаки перегрузки малого круга. Исследование предпочтительно выполнять экстренно после начальной стабилизации и при возможности безопасной транспортировки пациента. При подозрении на массивную ТЭЛА промедление с визуализацией опасно, поскольку клиническое ухудшение может быть быстрым.
Рентгенография органов грудной клетки обычно неспецифична и преимущественно используется для исключения других причин острой дыхательной недостаточности. Дуплексное сканирование вен выявляет источник эмболии, но не подтверждает наличие тромба в лёгочных артериях. ЭхоКГ быстро обнаруживает перегрузку и дилатацию правого желудочка, однако эти признаки косвенные; у крайне нестабильного пациента, которого невозможно транспортировать, именно прикроватная ЭхоКГ применяется как немедленный метод принятия решения, тогда как КТ-ангиография остаётся предпочтительным подтверждающим исследованием при технической доступности.
| Метод | Основная диагностическая ценность | Ограничения при подозрении на ТЭЛА высокого риска |
|---|---|---|
| КТ-ангиография лёгочных артерий | Прямая визуализация внутрисосудистого дефекта наполнения; оценка распространённости тромба и косвенных признаков перегрузки правых отделов сердца | Требует транспортировки, введения йодсодержащего контраста и относительной гемодинамической стабильности |
| ЭхоКГ | Выявление дилатации и гипокинезии правого желудочка, парадоксального движения межжелудочковой перегородки, повышения давления в лёгочной артерии | Признаки косвенные; нормальная ЭхоКГ не исключает ТЭЛА, но метод незаменим у пациента, которого нельзя транспортировать |
| Рентгенография органов грудной клетки | Исключение пневмонии, пневмоторакса, отёка лёгких и других причин острой одышки | Чувствительность и специфичность для ТЭЛА низкие; результаты часто нормальные или неспецифические |
| Дуплексное сканирование вен нижних конечностей | Обнаружение проксимального тромбоза глубоких вен как возможного источника эмболии | Отрицательный результат не исключает ТЭЛА; исследование не показывает состояние лёгочных артерий |
| Определение D-димера | Исключение ТЭЛА при низкой или промежуточной клинической вероятности и отрицательном результате | При шоке и высокой клинической вероятности не используется для отсрочки визуализации; возможны многочисленные ложноположительные результаты |
Таким образом, экстренная КТ-ангиография обеспечивает наиболее надёжное подтверждение ТЭЛА и одновременно помогает оценить её анатомическую тяжесть. При подтверждении гемодинамически значимой эмболии лечение начинают без промедления, поскольку состояние относится к жизнеугрожающим. Если выполнение КТ невозможно из-за критической нестабильности, решение о неотложной реперфузионной терапии принимают на основании клинической картины и прикроватной ЭхоКГ.