2) chlamydoPHila pneumoniae
3) streptococcus pneumoniae
4) legionella pneumoPHila (+)
Legionella pneumophila — грамотрицательная аэробная бактерия, обитающая в пресной воде и способная размножаться в биоплёнках и внутри амёб. Наибольший эпидемиологический риск возникает при аэрозолизации контаминированной воды в градирнях, системах кондиционирования, увлажнителях воздуха, душевых и других водных устройствах. Заражение происходит преимущественно при вдыхании мелкодисперсного аэрозоля или аспирации загрязнённой воды; обычная передача от человека к человеку нехарактерна.
Пневмония легионеллёзной этиологии часто протекает тяжело: отмечаются высокая лихорадка, непродуктивный кашель, одышка, миалгии, головная боль, а также внелёгочные проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Типичными лабораторными признаками являются гипонатриемия, повышение активности трансаминаз, креатинкиназы и маркеров воспаления, однако они не являются специфичными. В отличие от пневмококка, легионелла размножается внутриклеточно, поэтому β-лактамные антибиотики недостаточно эффективны.
Для экспресс-диагностики используют определение антигена L. pneumophila серогруппы 1 в моче; отрицательный результат не исключает инфекцию, вызванную другими серогруппами или видами Legionella. Подтверждение возможно методом ПЦР или посевом материала из нижних дыхательных путей на специальные среды, например буферно-угольный дрожжевой агар. Препаратами выбора являются макролиды, прежде всего азитромицин, либо респираторные фторхинолоны; при тяжёлом течении требуется госпитализация и оценка органной дисфункции.
| Признак | Legionella pneumophila | Streptococcus pneumoniae | Chlamydophila pneumoniae | Значение для дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|---|
| Основной резервуар и фактор риска | Водные системы, градирни, увлажнители, кондиционеры; аэрозоль загрязнённой воды | Носоглотка человека; контакт с инфицированными лицами, возраст, коморбидность | Человек; тесные коллективы и длительный контакт | Связь с аэрозолем водных систем особенно характерна для легионеллёза |
| Начало и клиническое течение | Острое, часто тяжёлое; высокая лихорадка, кашель, одышка, возможны диарея и спутанность сознания | Острое; озноб, плевральная боль, продуктивный кашель, долевая инфильтрация | Постепенное; сухой кашель, фарингит, осиплость, обычно умеренная интоксикация | Сочетание тяжёлой пневмонии с желудочно-кишечными и неврологическими симптомами поддерживает диагноз легионеллёза |
| Рентгенологическая картина | Очагово-инфильтративные или мультилобарные изменения, быстрое прогрессирование возможно | Чаще долевая или сегментарная консолидация, воздушная бронхограмма | Интерстициальные и перибронхиальные инфильтраты, нередко двусторонние | Рентгенография неспецифична и оценивается вместе с анамнезом и лабораторными данными |
| Лабораторные особенности | Гипонатриемия, повышение трансаминаз, КФК, возможны острая почечная дисфункция и выраженный воспалительный ответ | Нейтрофильный лейкоцитоз, высокий С-реактивный белок; возможна бактериемия | Умеренный воспалительный синдром; возможны экстрапульмональные проявления | Гипонатриемия и цитолиз печени повышают подозрение на Legionella, но не заменяют этиологическую диагностику |
| Предпочтительные методы подтверждения | Антиген в моче, ПЦР; культура на BCYE-агаре | Посев крови или мокроты, ПЦР, пневмококковый антиген | ПЦР; серология преимущественно ретроспективно | Мочевой антиген выявляет главным образом серогруппу 1 и не исключает другие варианты легионеллёза |
| Принцип антибактериальной терапии | Азитромицин или левофлоксацин; β-лактамы не являются адекватной монотерапией | β-лактамы, при необходимости макролид или респираторный фторхинолон | Макролид, доксициклин или респираторный фторхинолон | Выбор терапии определяется внутриклеточной локализацией Legionella и тяжестью заболевания |
Таким образом, контакт с аэрозолями, образующимися из контаминированной воды, является ключевым эпидемиологическим указанием на легионеллёзную внебольничную пневмонию. При тяжёлой пневмонии с диареей, гипонатриемией и несоответствием клинической картины обычной бактериальной инфекции необходимо целенаправленно обследовать пациента на Legionella. Лечение следует начинать эмпирически при наличии клинических оснований, не дожидаясь результатов культурального или молекулярного исследования.