2) туберкулома лёгких
3) диссеминированный туберкулёз лёгких (+)
4) туберкулёзный плеврит
Системная глюкокортикоидная терапия повышает вероятность реактивации латентной туберкулёзной инфекции и её генерализации; наиболее характерным вариантом является диссеминированный туберкулёз лёгких, нередко с милиарным поражением. Глюкокортикоиды подавляют Т-клеточный иммунитет, продукцию провоспалительных цитокинов и активацию макрофагов, вследствие чего нарушается формирование и поддержание туберкулёзной гранулёмы. Микобактерии получают возможность распространяться лимфогенным и гематогенным путём с образованием множественных очагов в обоих лёгких и возможным поражением других органов.
Для диссеминированного процесса типична двусторонняя диффузная очаговая диссеминация, при милиарной форме — множественные однотипные мелкие очаги диаметром около 1–3 мм, относительно равномерно распределённые по всем лёгочным полям. На фоне иммунодепрессии клинические проявления могут быть стёртыми: лихорадка, слабость, ночная потливость, снижение массы тела и кашель иногда выражены минимально, а локальные признаки воспаления отсутствуют. Отрицательная туберкулиновая проба или тест высвобождения гамма-интерферона не исключает активный туберкулёз при глюкокортикоидной терапии, поскольку иммунодепрессия способна обусловить анергию.
Диагноз подтверждают выявлением Mycobacterium tuberculosis в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже или материале из очага поражения методом молекулярного тестирования и культурального исследования. При подозрении на генерализацию оценивают центральную нервную систему, почки, костную систему и другие органы по клиническим показаниям. До назначения длительной системной глюкокортикоидной терапии необходима оценка риска латентной туберкулёзной инфекции, а при активном процессе — срочное начало стандартной противотуберкулёзной терапии с учётом лекарственной чувствительности.
| Форма или состояние | Патогенетическая характеристика | Типичные признаки | Подтверждение диагноза |
|---|---|---|---|
| Диссеминированный туберкулёз лёгких | Гематогенное или лимфогенное распространение микобактерий при недостаточности клеточного иммунитета | Двусторонние множественные очаги; при милиарной форме — равномерные мелкие очаги 1–3 мм, возможны внелёгочные поражения | КТ органов грудной клетки, микроскопия и ПЦР мокроты или БАЛ, культуральное исследование; поиск очагов генерализации |
| Очаговый туберкулёз | Ограниченный локальный процесс, чаще при эндогенной реактивации без массивной диссеминации | Небольшое число очагов преимущественно в ограниченном участке лёгкого, нередко малосимптомное течение | Динамика лучевых изменений, исследование мокроты, оценка активности процесса |
| Туберкулома | Инкапсулированный казеозный очаг, обычно возникающий при ограничении воспаления | Округлое образование с чёткими или относительно чёткими контурами, иногда с распадом или перифокальным воспалением | КТ в динамике, микробиологическое исследование; дифференциация с опухолью и доброкачественными образованиями |
| Туберкулёзный плеврит | Плевральное воспаление вследствие гиперергической реакции или непосредственного распространения инфекции | Плевральный выпот, боль в груди, одышка, лихорадка; паренхиматозные очаги могут отсутствовать | УЗИ и рентгенография плевральной полости, анализ жидкости, ADA по показаниям, ПЦР и культуральное исследование |
| Глюкокортикоид-ассоциированная реактивация инфекции | Снижение активности Т-лимфоцитов и макрофагов, подавление гранулёматозного воспаления | Быстрое прогрессирование, стёртая симптоматика, повышенный риск внелёгочного и диссеминированного течения | Оценка анамнеза, КТ, микробиологическое подтверждение; иммунологические тесты имеют ограниченную чувствительность |
| Милиарная диссеминация нетуберкулёзной природы | Возможна при диссеминированных микозах, септических эмболах и некоторых опухолевых процессах | Мелкоочаговый рисунок на КТ, но могут присутствовать признаки, нехарактерные для туберкулёза, и отсутствие ответа на противотуберкулёзную терапию | Исследование на грибы и бактерии, онкологический поиск, биопсия при неясной природе очагов |
Таким образом, при глюкокортикоидной иммуносупрессии преимущественно возрастает риск не локальной, а генерализованной реактивации туберкулёза. Отсутствие выраженной воспалительной реакции не свидетельствует об отсутствии активной инфекции. При множественных двусторонних очагах необходимо быстро получить микробиологическое подтверждение и исключить лекарственную устойчивость. Самостоятельная отмена глюкокортикоидов недопустима; тактику их снижения определяют индивидуально совместно с фтизиатром и лечащим специалистом.