2) инородного тела в дыхательных путях (+)
3) острого стенозирующего ларинготрахеита
4) аллергического отёка гортани
Внезапное начало дыхательных нарушений у ранее здорового ребёнка, особенно во время еды или игры, типично для аспирации инородного тела. Попадание предмета в гортань, трахею или бронх вызывает механическую обструкцию дыхательных путей и рефлекторное раздражение рецепторов слизистой, что проявляется приступом навязчивого кашля, одышкой, шумным дыханием и иногда цианозом. При частичной обструкции кашель обычно сохраняется и является наиболее эффективным защитным механизмом; при полной обструкции он становится беззвучным или неэффективным, быстро нарастают гипоксия и нарушение сознания.
Инородное тело может локализоваться в гортани или трахее, вызывая инспираторный стридор, либо попасть в главный или долевой бронх с формированием одностороннего ослабления дыхания, свистящих хрипов и асимметрии экскурсии грудной клетки. Отсутствие эпизода аспирации в анамнезе не исключает диагноз: он нередко остаётся незамеченным взрослыми. Нормальная рентгенограмма также не исключает инородное тело, поскольку многие предметы, особенно органического происхождения, рентгенонегативны; при сохраняющемся клиническом подозрении диагностическим и лечебным методом служит эндоскопическая бронхоскопия.
Ларингоспазм обычно сопровождается кратковременным смыканием голосовой щели с невозможностью вдохнуть и говорить, но часто быстро разрешается после устранения раздражителя. Острый стенозирующий ларинготрахеит и аллергический отёк гортани чаще имеют соответствующий инфекционный или аллергический контекст и сопровождаются типичными признаками верхней обструкции. Поэтому сочетание внезапного дебюта на фоне полного здоровья с приступообразным кашлем прежде всего требует исключения аспирации и оценки степени нарушения проходимости дыхательных путей.
| Состояние | Начало и обстоятельства | Ключевые симптомы | Диагностические признаки | Основной подход |
|---|---|---|---|---|
| Инородное тело дыхательных путей | Внезапно, часто во время еды, игры или контакта с мелкими предметами | Приступ кашля, одышка, стридор или локальные свистящие хрипы; возможен цианоз | Асимметрия дыхания, одностороннее ослабление дыхательных шумов; рентгенограмма может быть нормальной | При тяжёлой обструкции — немедленная помощь по возрастным алгоритмам; окончательная диагностика и удаление — бронхоскопия |
| Ларингоспазм | Внезапный кратковременный эпизод после раздражения гортани, рефлюкса, анестезии | Резкое затруднение или отсутствие вдоха, афония, втяжение уступчивых мест грудной клетки | Симптомы обычно быстро регрессируют; кашель может отсутствовать при полном спазме | Обеспечение проходимости дыхательных путей, устранение триггера, оксигенация |
| Острый стенозирующий ларинготрахеит | Постепенное развитие на фоне вирусной инфекции | Лающий кашель, осиплость, инспираторный стридор, лихорадка различной выраженности | Типичный продромальный период ОРВИ; симптомы усиливаются ночью и при беспокойстве | Глюкокортикостероиды, при среднетяжёлом и тяжёлом стенозе — ингаляции адреналина и наблюдение |
| Аллергический отёк гортани | Остро после контакта с аллергеном, лекарством или укусом насекомого | Стридор, осиплость, нарастающая одышка, отёк губ и лица, крапивница или анафилаксия | Аллергический анамнез и признаки системной реакции; возможна быстрая прогрессия обструкции | Немедленный внутримышечный адреналин при анафилаксии, поддержка дыхательных путей и экстренная помощь |
| Бронхиальная астма | Обычно эпизодически, после вирусной инфекции, аллергена или физической нагрузки | Экспираторная одышка, свистящие хрипы, стеснение в груди, кашель | Диффузные, а не локальные хрипы; наличие повторных эпизодов и обратимой бронхиальной обструкции | Ингаляционный β2-агонист короткого действия, при необходимости системные глюкокортикостероиды |
| Пневмония | Развивается в течение часов или дней, обычно на фоне инфекции | Лихорадка, кашель, тахипноэ, признаки интоксикации | Фокальные физикальные изменения и инфильтрация на рентгенограмме грудной клетки | Антибактериальная терапия по показаниям, кислородная и симптоматическая поддержка |
При эффективном кашле ребёнка необходимо поощрять кашлять и не оставлять без наблюдения. Нельзя выполнять слепое извлечение предмета пальцами, поскольку это может протолкнуть его глубже. При неэффективном кашле, невозможности говорить или дышать применяют возрастоспецифические приёмы удаления инородного тела и немедленно вызывают экстренную медицинскую помощь. Даже после временного улучшения требуется медицинская оценка, поскольку сохраняющееся инородное тело способно привести к ателектазу, постобструктивной пневмонии или хроническому воспалению бронха.