2) туберкулез (+)
3) пневмония
4) рак легкого
Туберкулезный плеврит является классической и наиболее частой причиной серозного экссудативного плеврита в контексте специфического поражения плевры. В основе лежит проникновение микобактерий туберкулеза или их антигенов в плевральную полость из субплеврального очага, лимфатических узлов либо гематогенным путем. Важную роль играет реакция гиперчувствительности замедленного типа, вызывающая воспаление плевры, повышение сосудистой проницаемости и накопление серозного экссудата.
Заболевание может протекать изолированно, без выраженных изменений в легочной ткани. Типичны лихорадка, ночная потливость, слабость, плевральная боль, сухой кашель и одышка, усиливающаяся по мере накопления жидкости. При исследовании выпота обычно выявляют лимфоцитарный экссудат; на ранней стадии возможно преобладание нейтрофилов. Важным вспомогательным диагностическим признаком служит повышение активности аденозиндезаминазы (ADA), особенно при значениях более 40 Ед/л в регионах с высокой распространенностью туберкулеза.
Подтверждение диагноза основывается на обнаружении микобактерий методом посева или ПЦР, а также на морфологическом выявлении туберкулезных гранулем с казеозным некрозом в биоптате плевры. Отрицательный результат исследования плевральной жидкости не исключает заболевание, поскольку бактериальная нагрузка в выпоте часто невысока. Дифференциальную диагностику проводят с парапневмоническим выпотом, опухолевым поражением плевры, саркоидозом и транссудативными выпотами при сердечной недостаточности.
| Причина выпота | Тип жидкости и клеточный состав | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Туберкулезный плеврит | Экссудат, преимущественно лимфоцитарный; ADA часто повышена | Гранулемы в биоптате, положительные культура или ПЦР, возможны признаки туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов |
| Парапневмонический плеврит | Экссудат с преобладанием нейтрофилов; при осложнении pH снижен | Связь с бактериальной пневмонией, лихорадкой и инфильтрацией; при эмпиеме возможны гной и положительный посев |
| Опухолевое поражение плевры | Экссудат, нередко серозно-геморрагический или геморрагический | Атипичные клетки в цитологическом исследовании, плевральные узлы или утолщение по данным КТ; требуется биопсия при отрицательной цитологии |
| Саркоидоз | Плевральный экссудат встречается редко, обычно лимфоцитарный | Двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, неказеозные гранулемы, отсутствие микобактерий |
| Сердечная недостаточность | Обычно транссудат, малоклеточный | Двусторонний выпот, кардиомегалия, признаки венозного застоя; улучшение на фоне диуретической терапии |
| Критерии экссудата по Light | Соотношение белок плевральной жидкости/сыворотки >0,5 или ЛДГ жидкости/сыворотки >0,6 | Также диагностично превышение ЛДГ плевральной жидкости двух третей верхней границы нормы сывороточного ЛДГ |
При любом впервые выявленном одностороннем выпоте необходимы ультразвуковая оценка и диагностическая торакоцентеза, если нет очевидной причины транссудации. Плевральную жидкость исследуют на белок, ЛДГ, pH, клеточный состав, микобактерии и опухолевые клетки. При подтвержденном туберкулезном плеврите назначают стандартную противотуберкулезную терапию с учетом лекарственной чувствительности возбудителя. Инвазивные методы, включая биопсию плевры, особенно важны при лимфоцитарном экссудате неясной природы и отрицательных результатах анализа жидкости.