2) альвеолярный протеиноз
3) саркоидоз
4) тяжелая пневмония (+)
Тяжёлая пневмония является наиболее частой причиной острой гипоксемической дыхательной недостаточности (дыхательной недостаточности I типа). Воспалительное заполнение альвеол экссудатом, отёк альвеолярно-капиллярной мембраны и формирование участков консолидации приводят к выраженному нарушению вентиляционно-перфузионных отношений и внутрилёгочному шунтированию: кровь проходит через плохо вентилируемые альвеолы и недостаточно оксигенируется. Дополнительно гипоксемию усиливают ателектазы и нарушение диффузии газов.
Типичны одышка, тахипноэ, цианоз, снижение сатурации и признаки инфекционно-воспалительного процесса. Газовый состав артериальной крови характеризуется снижением PaO2 обычно менее 60 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом; PaCO2 в начале заболевания может быть нормальным или сниженным вследствие гипервентиляции. При распространённом поражении лёгких пневмония способна осложняться острым респираторным дистресс-синдромом, для которого используют, в частности, индекс PaO2/FiO2 и оценку двусторонних инфильтратов при отсутствии другой ведущей причины отёка лёгких.
| Состояние | Ведущий механизм дыхательной недостаточности | Типичный характер гипоксемии | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Тяжёлая пневмония | Альвеолярная консолидация, экссудация, шунтирование и нарушение вентиляционно-перфузионного соответствия | Острая, часто быстро прогрессирующая; может быть плохо корригируемой кислородом | Лихорадка, кашель, воспалительные маркеры, инфильтраты или консолидации на рентгенографии/КТ |
| Кифосколиоз | Ограничение экскурсии грудной клетки и рестриктивная гиповентиляция | Преимущественно гипоксемия с гиперкапнией, хроническое течение | Деформация грудной клетки, рестриктивный тип вентиляционных нарушений, повышение PaCO2 |
| Альвеолярный протеиноз | Заполнение альвеол липопротеинсодержащим материалом и нарушение газообмена | Подострая или хроническая гипоксемия, выраженность вариабельна | Булыжная мостовая на КТ высокого разрешения, бронхоальвеолярный лаваж с характерным материалом |
| Саркоидоз | Интерстициальное воспаление и фиброз с нарушением диффузионной способности лёгких | Обычно хроническая, преимущественно при распространённом или фиброзирующем процессе | Двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, перилимфатические узелки, неказеозные гранулёмы |
| Дыхательная недостаточность I типа | Нарушение оксигенации при шунте, V/Q-несоответствии или диффузионном дефекте | PaO2 <60 мм рт. ст. при нормальном или сниженном PaCO2 | Газовый анализ артериальной крови и пульсоксиметрия; оценка причины гипоксемии |
| Острый респираторный дистресс-синдром | Диффузное повреждение альвеолярно-капиллярного барьера с некардиогенным отёком лёгких | Выраженная гипоксемия, степень оценивают по PaO2/FiO2 | Острое начало, двусторонние инфильтраты, отсутствие преимущественно сердечной причины; PaO2/FiO2 ≤300 при PEEP ≥5 см вод. ст. |
Тактика включает немедленную оценку тяжести гипоксемии, проведение газового анализа крови и визуализации лёгких, а также раннее назначение адекватной антибактериальной терапии. Для коррекции оксигенации применяют кислород, высокопоточную назальную терапию или респираторную поддержку; при прогрессировании недостаточности требуется искусственная вентиляция лёгких с протективными параметрами. При развитии острого респираторного дистресс-синдрома важны низкий дыхательный объём, контроль давления плато и, при необходимости, прон-позиция.