2) ?-адреноблокаторы (+)
3) агонисты имидазолиновых рецепторов
4) блокаторы кальциевых каналов
При артериальной гипертонии у пациента, перенёсшего инфаркт миокарда, β-адреноблокаторы относятся к препаратам с доказанным постинфарктным преимуществом и назначаются при отсутствии противопоказаний. Блокада преимущественно β1-адренорецепторов снижает частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В результате уменьшаются потребность миокарда в кислороде, ишемия и нагрузка на левый желудочек.
Клинически β-адреноблокаторы особенно важны при сохраняющейся стенокардии, тахикардии, нарушениях ритма, сниженной фракции выброса левого желудочка и сердечной недостаточности после инфаркта. Они снижают риск повторных ишемических событий и внезапной сердечной смерти, главным образом за счёт уменьшения симпатической активации и электрической нестабильности миокарда. Обычно применяют кардиоселективные препараты, например метопролол или бисопролол; при сниженной фракции выброса также возможен карведилол.
Другие антигипертензивные средства могут добавляться для достижения целевого артериального давления, но не обладают таким же специфическим постинфарктным эффектом. β-адреноблокаторы начинают с небольшой дозы с последующей титрацией под контролем частоты пульса, артериального давления, электрокардиограммы и признаков сердечной недостаточности. Острый отёк лёгких, выраженная брадикардия, высокие степени атриовентрикулярной блокады и декомпенсированная сердечная недостаточность требуют отсрочки или пересмотра терапии.
| Группа препаратов | Основной механизм | Роль после инфаркта миокарда | Ключевые ограничения и особенности |
|---|---|---|---|
| β-адреноблокаторы | Снижение частоты и силы сокращений, подавление симпатических влияний и секреции ренина | Уменьшение ишемии, риска аритмий и повторных коронарных событий; особенно значимы при сниженной фракции выброса | Контроль пульса и проводимости; осторожность при бронхообструкции, брадикардии и декомпенсации сердечной недостаточности |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Увеличение выведения натрия и воды, снижение объёма плазмы и периферического сопротивления | Эффективны для контроля давления, но не заменяют постинфарктную β-адренергическую защиту | Контроль калия, натрия, мочевой кислоты и функции почек |
| Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II | Подавление эффектов ангиотензина II, уменьшение постнагрузки и ремоделирования миокарда | Особенно показаны при сниженной фракции выброса, сахарном диабете, хронической болезни почек или передней локализации инфаркта | Контроль креатинина и калия; противопоказаны при беременности, а ингибиторы АПФ — при ангионевротическом отёке в анамнезе |
| Антагонисты кальция | Снижение входа кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудов | Могут использоваться при стенокардии или непереносимости β-адреноблокаторов; доказательства улучшения прогноза после инфаркта ограничены | Недигидропиридиновые препараты нежелательны при сниженной фракции выброса, брадикардии и нарушениях проводимости |
| Агонисты имидазолиновых рецепторов | Снижение центральной симпатической активности | Не имеют доказанного преимущества в профилактике повторного инфаркта и снижении сердечно-сосудистой смертности | Не относятся к препаратам выбора при наличии установленной ишемической болезни сердца |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Блокада альдостерона, уменьшение задержки натрия и патологического ремоделирования | Рассматриваются после инфаркта при сниженной фракции выброса и сердечной недостаточности или сахарном диабете | Необходим контроль калия и функции почек; риск гиперкалиемии |
Выбор и длительность β-адреноблокирующей терапии определяются временем, прошедшим после инфаркта, фракцией выброса, наличием стенокардии и нарушений ритма. При сохранённой функции левого желудочка необходимость длительного лечения следует периодически переоценивать, тогда как при сердечной недостаточности или аритмиях показания обычно сохраняются. Резкая отмена препарата недопустима, поскольку может вызвать тахикардию, усиление ишемии и повышение риска коронарных осложнений. Контроль артериального давления должен проводиться в составе комплексной вторичной профилактики, включающей антиагрегантную, гиполипидемическую и, по показаниям, нейрогуморальную терапию.