2) продуктивный кашель, одышка
3) одышка, фебрильная температура тела
4) боль в грудной клетке, одышка (+)
Плевральный выпот вызывает компрессию прилежащего лёгкого, уменьшение его вентиляционного объёма и формирование рестриктивного типа дыхательных нарушений. Поэтому ведущей жалобой становится одышка, выраженность которой зависит от объёма жидкости, скорости её накопления и исходного состояния лёгких и сердца. При воспалительном поражении плевры возникает боль в грудной клетке плевритического характера: обычно острая, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движениях.
Болевой синдром обусловлен раздражением чувствительной париетальной плевры; висцеральная плевра практически не имеет болевых рецепторов. При увеличении объёма выпота плевральные листки могут разобщаться, поэтому боль иногда уменьшается, хотя одышка нарастает. Сухой кашель также возможен вследствие раздражения плевры и компрессии лёгочной ткани, но продуктивный кашель не является обязательным или наиболее специфичным проявлением.
Фебрильная температура характерна прежде всего для инфекционного экссудата, например парапневмонического выпота или эмпиемы, но отсутствует при сердечной недостаточности, опухолевом процессе и многих других причинах. Следовательно, сочетание боли в грудной клетке и одышки лучше отражает типичную клиническую картину плеврального выпота, чем сочетание с лихорадкой или продуктивным кашлем.
| Клиническая ситуация | Механизм и тип выпота | Наиболее характерные признаки |
|---|---|---|
| Небольшой объём жидкости | Ограниченное раздражение плевры | Плевритическая боль, сухой кашель; одышка может отсутствовать |
| Умеренный или массивный выпот | Компрессия лёгкого, снижение дыхательного объёма | Нарастающая одышка, чувство тяжести в грудной клетке, ослабление дыхания |
| Воспалительный экссудат | Повышение проницаемости сосудов при инфекции или аутоиммунном процессе | Боль, кашель, возможны лихорадка и признаки системного воспаления |
| Транссудат при сердечной недостаточности | Повышение гидростатического давления в капиллярах | Одышка, ортопноэ, периферические отёки; лихорадка и плевральная боль обычно не выражены |
| Парапневмонический осложнённый выпот или эмпиема | Инфицированная жидкость в плевральной полости | Высокая температура, озноб, выраженная слабость; возможны нейтрофильный лейкоцитоз и снижение pH жидкости |
| Малигнизация плевры или метастатический процесс | Опухолевая инфильтрация и нарушение лимфатического оттока | Прогрессирующая одышка, постоянная боль, похудение; выпот часто рецидивирует |
| Экссудат по критериям Лайта | Повышенная сосудистая проницаемость | Достаточно одного признака: отношение белка плевральной жидкости к сывороточному >0,5, отношение ЛДГ >0,6 или ЛДГ жидкости выше 2/3 верхней границы нормы сыворотки |
Наличие жидкости подтверждают рентгенографией органов грудной клетки или ультразвуковым исследованием плевральных полостей, которое особенно чувствительно при небольшом выпоте. При впервые выявленном одностороннем выпоте неясной природы обычно выполняют диагностическую торакоцентезу с исследованием белка, ЛДГ, клеточного состава, pH, глюкозы, микробиологических и цитологических показателей. Лечение направляют на причину выпота, а при значительной дыхательной недостаточности или эмпиеме дополнительно проводят эвакуацию жидкости и дренирование по показаниям.